Тема выпуска: Абдоминальная мигрень: редкий диагноз, который изменил жизнь пациентки
Сегодня своим клиническим случаем поделится врач
Баринов Алексей Николаевич
к.м.н., заведующий кафедрой неврологии и психотерапии Медакадемии МЕДСИ, руководитель союза «Медицина, основанная на Здравомыслии» (МОЗ)
Сведения
о пациенте
Возраст:
42
Иконка Возраст
Пол:
Женщина
Иконка Пол
Вес:
65
Иконка Вес
Род деятельности, образ жизни
Менеджер, офисная работа
Семейный анамнез
Мигрени у родственников не было
По родителям анамнез отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями
Дополнительная информация
Страдала головными болями с юности, имеет установленный диагноз эпизодическая мигрень с 23 лет
Точка A Анамнез
Возраст манифестации головной боли:
Головные боли с 14-летнего возраста
Частота приступов:
  • Головная боль возникает 2–3 дня в месяц, не чаще, удаётся купировать. Однако после перенесенного в нетяжёлой форме COVID-19 в 2021 году дополнительно пациентка испытывала сильные боли в области таза, которые случались в другие дни от головной боли, и долгое время безуспешно диагностировались разными специалистами, которыми в итоге была направлена к неврологу
Средняя длительность приступов:
Средняя длительность приступов — 7–8 часов
Характер боли (пульсирующая, давящая, односторонняя и т.д.):
  • Головная боль: давящая, резкая. Боль в тазу: резкая, интенсивная
Локализация боли:
  • Головная боль и боль в нижней части живота. Со слов пациентки, больше страданий было именно от боли в животе/тазовой области
Интенсивность боли (по шкале от 1 до 10):
  • Головная боль: 5-6 баллов
  • Тазовая боль: до 9 баллов
Особенности приступов головной боли
Наличие ауры:
Нет
Триггеры приступов (стресс, питание, метеозависимость, физическая нагрузка и т.д.):
Женский календарный цикл, стресс
Симптомы, сопровождающие приступ:
Повышенная чувствительность к шуму
Какие методы купирования боли использует пациент:
Привносит трудности в планирование и работу, однако, боль удается купировать
Особенности приступов тазовой боли:
  • Пациентка не связывала боли в тазу и головные боли, так как они происходили в разные дни. А еще в разговоре она называла боль в животе «болями в тазу», то есть некоторые врачи в медкарте фиксировали их как тазовые боли, некоторые врачи фиксировали как боль в промежности, что также повело диагностику по ложному следу
  • С тазовой болью пациентка прошла обширную диагностику по части ЖКТ, в том числе колоноскопию, МРТ с контрастом и без, но никакой значимой патологии обнаружено не было. В связи с этим терапевт принял решение о маршрутизации пациента к неврологу для проведения локальной инъекционной терапии (введения местных анестетиков с глюкокортикоидами периневрально)
  • Неврологическое и ультразвуковое обследование не обнаружило невропатий подвздошно-паховых, подвдошно-подчревных, бедренно-половых, запирательных и срамных нервов в области таза, но проведена ботулинотерапия миофасциального болевого синдрома мышц тазового дна (по протоколу дистонии под УЗИ и ЭНМГ контролем). Значительного результата это не принесло — постоянная умеренная ноющая боль уменьшилась, а сильная приступообразная сохранилась
— Алексей Николаевич, расскажите, пожалуйста, о пациентке, случай которой вы представили. Почему он оказался таким особенным?
— Это женщина 42-х лет, офисный работник, с юности страдавшая от эпизодических мигреней. Головная боль у нее случалась не очень часто, 2-3 раза в месяц, и по словам пациентки, она с ней вполне справлялась ризатриптаном, поэтому профилактическую терапию мигрени ей ранее даже и не предлагали.
Но параллельно с этим хроническим диагнозом, у пациентки после перенесённого в нетяжелой форме COVID-19 в 2021 году появились сильные (до 80-100 мм ВАШ) приступообразные боли 1-2 раза в неделю в области живота и таза (в промежности до прямой кишки), которые не совпадали по времени с головной болью и продолжались по времени больше суток, не реагируя на приём НПВП. Спасал трамадол, оставшийся от матери. Мать пациентки умерла от рака груди, поэтому онко-настороженность у неё очень высока. Диагностический поиск шел по ложному пути — гинекология, гастроэнтерология, проктология. Сложно назвать анализы и диагностику, которую бы пациентка не прошла в поисках причины боли в животе: МРТ с контрастом, колоноскопию, сцинтиграфию и даже ПЭТ-КТ. Когда коллеги из смежных терапевтических областей окончательно убедились в отсутствии патологии, её направили к неврологам для лечения синдрома хронической тазовой боли (СХТБ). Трициклические антидепрессанты и СИОЗСиН пришлось сразу отменить из-за побочных эффектов. На фоне приёма габапентина и циклобензаприна поначалу приступы как будто стали легче, но стоило на фоне этого лечения принять трамадол, как развился мощный серотониновый синдром на двое суток, испугавший пациентку сильнее, чем боль. Она думала, что сходит с ума и прекратила приём всех лекарств.
— Какими были Ваши первые шаги, когда пациентка попала к Вам?
— Отчаявшиеся коллеги направили пациентку на интервенционную терапию СХТБ (включая введение местных анестетиков и глюкокортикоидов периневрально в заинтересованные срамной, бедренно-половой, подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы под УЗИ-контролем, а также на ботулинотерапию миофасциального болевого синдрома (МФБС) мышц тазового дна). Признаков невропатии брюшной стенки и таза при клиническом и ультразвуковом исследовании не обнаружилось, а вот триггерные точки в наружных запирательных мышцах на уровне влагалища, леваторах ануса при мануальном мышечном тестировании были обнаружены и после лечебно-диагностического введения ропивокаина, а после лидокаина, облегчивших хроническую боль на 8 часов и 1 час соответственно, была проведена ботулинотерапия МФБС, после которой ушла фоновая боль и напряжение в тазовой области. Пациентка прошла курс массажа Тилле (теперь она могла его выдержать) и гирудотерапии. Однако, приступы все равно случались, и пациентку они очень пугали, так как боль в животе/тазу была значительно интенсивней, чем головная боль, крайне плохо поддавалась купированию, поэтому она очень страшилась наступления этих пароксизмов боли, опасаясь принимать трамадол из-за серотонинового синдрома.
Сопутствующие заболевания и психоэмоциональное состояние
Уровень стресса и психоэмоционального состояния (субъективная оценка пациента):
Средний, имеются редкие эпизоды стресса в быту, со слов пациентки «как и у всех»
Сопутствующие хронические заболевания:
Отрицает
Наличие связи между эмоциональным состоянием и приступами мигрени:
Иногда
ПРЕДЫДУЩИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ и психоэмоциональное состояние
Пробовал ли пациент профилактическую терапию для купирования приступов:
  • Целенаправленно от мигрени нет, но из-за тазовых болей ей был назначен антидепрессант амитриптилин, который имел профилактическое воздействие от головных болей тоже
Какие препараты пациент использует для купирования приступов и насколько они эффективны:
  • НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), в последнее время ризатриптан. Иногда применяла трамодол во время особенно сильных приступов тазовой боли. Невролог отменил его, однако пациентка попробовала самостоятельно вновь вернуться к нему, вопреки рекомендации врача, и получила серотониновый синдром, потребовавший госпитализации в ОРИТ на 2 суток. После этого пациентка трамадол принимать не решалась
Какие методы немедикаментозной терапии пробовал:
  • Методы терапии не проводились
— Что помогло вам выйти на правильный диагноз?
— Интервенционная неврология — это не только блокады и ботулинотерапия. Получив облегчение фоновой тазовой боли, пациентка доверила мне «святая святых» — своё бессознательное. Психологические триггеры, вызывавшие приступы мигрени и тазовой боли в регрессивной гипнотерапии оказались удивительно схожи — стыд и унижение, которые эта бизнес-леди хорошо научилась вытеснять в бессознательное, однако, эти эмоции никуда не уходили и продолжали оттуда влиять на тело (очевидно выбросом CGRP и другими патофизиологическими механизмами, в возникновении которых в кишечно-мозговой оси ученым только предстоит ещё разобраться). Даже визуализация боли в голове и тазовой боли при работе с частями личности у неё была идентична — мигрень красный пульсирующий цветок, а тазовая боль — огненный покрытый шипами цветок розы. Пациентка принимала ризатриптан при первых признаках наступления головной боли — и он помогал. Удивительно, что ни ей, ни кому-либо ещё из врачей, ни мне до этого сеанса гипноза даже в голову не пришло попробовать назначить его при пароксизме тазовой боли. Я предложил попробовать его орально диспергируемую форму, когда она в следующий раз почувствует приближение болей в животе. И — Аллилуйя — он сработал! Это стало ключом: боли в животе оказались проявлением редкой формы мигрени — абдоминальной. У взрослых она встречается крайне редко, конечно, поэтому ранее про это никто из врачей не думал. Для самой пациентки общая связь между 2-3 днями головной боли в месяц и еженедельной болью в животе тоже оказалась большим сюрпризом — они ведь не совпадали по времени.
Проводимое лечение
Для купирования приступов
— НПВП(нестероидные противовоспалительные препараты) различные
Препарат 2:
— Ризатриптан
Препарат 3:
— Трамадол
Для профилактики
Препараты:
— Амитриптилин, Эренумаб 70 мг с мая 2025 г. по решению врачебной комиссии
Образ жизни:
— Ведение дневника мигрени с фиксированием всех видов болей, не только головной

«Инструкции/ОХЛП и ЛВ препаратов доступны в Едином реестре медицинских изделий, зарегистрированных в рамках Евразийского экономического союза по ссылке: https://portal.eaeunion.org/sites/commonprocesses/ru-ru/Pages/MedicalProductDetails.aspx и на сайте ГРЛС по ссылке: https://grls.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 30.05.2025»

— Как Вы лечили пациентку?
— В силу того, что диазноз действительно редкий, и пациентка уже долгое время мучилась от неэффективности разных терапевтических схем, мы созвали врачебную комиссию и по ее решению назначили эренумаб 70 мг. В мае 2025 г. случилась первая инъекция. На сегодняшний день количество дней с головной болью сократилось, а главное — исчезли боли в животе, которые вызывали у пациентки сильнейшую тревогу. Пациентка продолжила курс тазовой реабилитации — ей понравился фитнес по методу Кегеля, продолжает заниматься с медицинским психологом, прорабатывая то, что «вскрылось» в гипнозе.
Точка БКаких результатов удалось добиться с подключением профилактической терапии
Наблюдения врача
Отмечается ли снижение дней головной боли:
  • Да, 1–2 дня, и боли стали значительно легче, мягче. Но самое гланое, исчезли интенсивные приступообразные боли в животе
Особенность случая:
  • Видоизменение мигрени, необычное осложнение после перенесенного COVID-19. Сама по себе абдоминальная мигрень у взрослого пациента — это редкость, но чтобы еще и проявилась как осложнение обычной мигрени — это представляет большой научный интерес
  • Сочетание головной боли и боли в животе/тазу не является редкостью — часто мигрени сопутствует синдром раздраженного кишечника (СРК) и даже интерстициальный цистит, но эффективность профилактического лечения иринексом сразу двух форм мигрени (классической без ауры и абдоминальной) имеет определенную научную новизну и практическую значимость
Наблюдения, комментарии пациента
Удалось ли вернуть «контроль над своей жизнью»?
Да, она гораздо меньше боится приступов болей в животе, которые ее очень сильно пугали
Как оценивает оставшиеся дни с ГБ?
Уменьшение тяжести, длительности приступа, и т.д. — головная боль почти ушла
Отмечает ли снижение тревожности?
С этим не было особых проблем у пациентки
— Какие выводы вы сделали из этого случая?
— Во-первых, важно смотреть на пациента целостно. У неё уже был диагноз мигрени, но никто не сопоставил это с новыми болями.
Во-вторых, терминология имеет значение: пациентка говорила то «живот», то «таз», то промежность, то просто показывала пальцем куда-то между анусом и влагалищем, стесняясь назвать конкретно, где болит, и это сбивало с толку. И наконец, редкие формы заболеваний требуют клинической интуиции, внимания к деталям
ну и, конечно, везения.
Дальнейшие шаги, выводы
Фото автора
Важный вывод

Очень жаль, что пациентке прошлось пройти долгий диагностический путь до корректного диагноза. В том числе потому что:

  1. Не было единства в терминологии (когда‑то пациентка говорила, что болит живот, когда‑то болит «в области таза», в промежности, и так далее, а врачи описывали, состояние разными терминами).
  2. Не смотрели на больную «широким взглядом»: ведь у нее был диагноз мигрени ранее установленный!

Когда мы посчитали общее количество дней с болью (2–3 дня головной боли и еще 2–3 дня боли в животе), то стало понятно, что пациентка — явный кандидат на профилактическую терапию моноклональными антителами, так как реальное количество дней с приступами мигрени в сумме явно больше четырех.

Назначенные от синдрома хронической тазовой боли антидепрессанты больная пропить 6 месяцев не смогла из-за плохой переносимости, это означает то, что пациентка фактически не получала профилактическую терапию мигрени, как предписано клиническими рекомендациями.

На сегодняшний день пациентка принимает эренумаб уже 6 месяцев, пока приостанавливать терапию не планируем, так как приступы боли в животе для пациентки очень устрашающие, и она категорически не хочет их возвращения.

— Что вы посоветуете коллегам?
— Не бояться редких диагнозов. Если стандартные методы не работают, возможно, вы имеете дело с чем-то необычным. Наша профессия действительно требует не только знания инновационных методов и лекарственной терапии, но и определенной смелости, решительности в применении тех методов, которые многие коллеги боятся применять.