Headliner — выпуск №5. Разбор сложного клинического случая | Мигрень. о сопутствующих эмоциональных сложностях

Сведения
о пациенте

Возраст:

36

Пол:

Женщина

Вес:

55

Род деятельности, образ жизни

Профессия — грумер. Курит пачку сигарет в день. Физическая активность минимальная — гуляет с собакой

Семейный анамнез

У матери с молодости головные боли, но гораздо реже (1-2 раза в месяц), ранее преимущественно в начале менструального цикла (1-2 день)

Дополнительная информация

Пациент ранее наблюдался у невролога с диагнозом — головная боль напряжения. Диагноз мигрень не выставлялся.

— Константин Андреевич, расскажите о вашем самом интересном клиническом случае с мигренью.

— Не так давно была пациентка, которая работала грумером — наверное, благодаря такой необычной и доброй профессии она мне запомнилась.
А еще у этой пациентки было 30 дней головной боли в месяц. Это был сложный случай, но с подобранной терапией удалось добиться впечатляющих результатов.

Точка A. Анамнез

Возраст манифестации головных болей:

25 лет

Частота приступов:

30 приступов в месяц

Средняя длительность приступов:

Постоянная умеренная боль с периодами усиления

Характер боли (пульсирующая, давящая, односторонняя и т.д.):

— Односторонняя, когда сильная (сторона меняется). Фоновая боль двусторонняя по всей голове

Локализация боли:

Сильная — височная с иррадиацией в глаз на стороне боли, пульсирующая при усилении. Фоновая — вся голова, иногда с акцентом в затылке

Интенсивность боли (по шкале от 1 до 10):

— 6-10

Прочая информация:

— Боли носят ежедневный характер без светлых промежутков около 7 лет

— Это действительно интригует. Расскажите, пожалуйста, подробней об этой пациентке?

— Л. курит по пачке сигарет в день, а физическая активность у неё минимальная и ограничивается только прогулками с собакой. При этом она уже несколько лет наблюдалась у невролога с диагнозом «головная боль напряжения». Семейный анамнез отягощен: у матери пациентки, судя по всему, тоже мигрень, но в эпизодической форме — головные боли регулярно 1-2 дня в месяц. У самой пациентки головные боли начали проявляться в возрасте 25 лет. Приступы происходят около 30 раз в месяц. Средняя длительность приступов характеризуется постоянной умеренной болью, которая периодически усиливается.

Особенности приступов

Наличие ауры

Нет

Триггеры приступов (стресс, питание, метеозависимость, физическая нагрузка и т.д.):

Изредка за один день до начала менструации (максимум 1 цикл из 3-х)

Симптомы, сопровождающие приступ:

Умеренная повышенная чувствительность к свету и звукам, ранее умеренная тошнота

Какие методы купирования боли использует пациент:

Комбинированные анальгетики (дротаверин + кофеин + напроксен + парацетамол + фенирамин) до 8 таблеток в сутки + отдельно 1-2 раза в сутки парацетамол 500 мг, напроксен 500 мг

Как влияет мигрень на повседневную жизнь пациента:

Выраженное снижение качества жизни, планирует увольнение с работы, трудности в общении с близкими, частые ссоры, раздражительность

«Инструкции/ОХЛП и ЛВ препаратов доступны в Едином реестре медицинских изделий, зарегистрированных в рамках Евразийского экономического союза по ссылке:
https://portal.eaeunion.org/sites/commonprocesses/ru-ru/Pages/MedicalProductDetails.aspx и на сайте ГРЛС по ссылке: https://grls.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 01.07.2025»

Сопутствующие заболевания и психоэмоциональное состояние

Наличие хронических заболеваний:

Складывается впечатление о наличии депрессивного эпизода средней степени тяжести

Уровень стресса и психоэмоционального состояния (субъективная оценка пациента):

Повышенная тревожность, постоянное ожидание усиления боли, страх планирования каких-либо мероприятий

ПРЕДЫДУЩИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ и психоэмоциональное состояние

Профилактическая терапия в анамнезе:

На момент приёма принимает амитриптилин 25 мг уже около 1 года — без динамики, пробовала дулоксетин, венлафаксин как лечение ГБН — без эффекта.

Препараты для купирования боли и их эффективность:

Комбинированные анальгетики (дротаверин + кофеин + напроксен + парацетамол + фенирамин) до 8 таблеток в сутки + отдельно 1-2 раза в сутки парацетамол 500 мг, напроксен 500 мг

Какие методы немедикаментозной терапии пробовал:

Массаж, акупунтура, ФТЛ — без эффекта

Прочая информация:

У пациента нарушенный режим сна (Может лечь спать в промежутке с 23:00 до 04:00.). Просыпается в будни в 7:00, в выходные спит до 12-13:00. Нарушено засыпание. Чуткий поверхностный сон, утренняя разбитость в независимости от количества сна.

«Инструкции/ОХЛП и ЛВ препаратов доступны в Едином реестре медицинских изделий, зарегистрированных в рамках Евразийского экономического союза по ссылке:
https://portal.eaeunion.org/sites/commonprocesses/ru-ru/Pages/MedicalProductDetails.aspx и на сайте ГРЛС по ссылке: https://grls.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 01.07.2025»

— Ежедневные головные боли это очень тяжело. Как ваша пациентка с ними справлялась?

— У Л. боли действительно носят ежедневный характер и продолжаются без светлых промежутков около 7 лет. Боль обычно односторонняя, и сторона может меняться при усилении. Фоновая боль двусторонняя и ощущается по всей голове. У пациентки хотя бы не было ауры, это уже плюс. Приступы сопровождаются умеренной повышенной чувствительностью к свету и звукам, а ранее также умеренной тошнотой. Локализация сильной боли — височная область с иррадиацией в глаз на стороне боли, при усилении боль становится пульсирующей. Фоновая боль охватывает всю голову, иногда с акцентом в затылке. Интенсивность боли варьируется от 6 до 10 баллов по шкале. Для купирования боли пациент использует комбинированные анальгетики (дротаверин, кофеин, напроксен, парацетамол, фенирамин) до 8 таблеток в сутки, а также отдельно 1-2 раза в сутки парацетамол 500 мг и напроксен 500 мг.

— Как же можно жить с такой болью?

— Xроническая мигрень действительно значительно снижает качество жизни. Моя пациентка перед тем, как пришла ко мне на приём, планировала увольнение с работы, испытывала трудности в общении с близкими, часто ссорилась с ними и была раздражительной.

— Не заподозрили ли Вы сопутствующих патологий?

— Пациентка Л., предположительно, страдает депрессивным эпизодом средней тяжести. Уровень стресса и психоэмоционального состояния характеризовался на начало терапии повышенной тревожностью, постоянным ожиданием усиления боли и страхом планирования каких-либо мероприятий. Стресс был основным провокатором приступов мигрени. В пользу этой же гипотезы говорит то, что у пациентки Л. нарушен режим сна: она может лечь спать в промежутке с 23:00 до 04:00, просыпается в будни в 7:00, а в выходные спит до 12-13:00.

— Затруднено засыпание, сон чуткий и поверхностный, утром ощущается разбитость независимо от количества сна.

Проводимое лечение

Для купирования приступов

Вариант для купирования 1:

— Золмитриптан 2,5 мг таб. или назальный спрей в начале приступа или суматриптан 50-100 мг

Вариант для купирования 2:

— При неэффективности комбинация триптан+напроксен 500 мг

В дальнейшем:

— Отмена комбинированных анальгетиков

Для профилактики

— Эренумаб 140 мг подкожно 1 раз в месяц

Образ жизни

— Рекомендации по налаживанию режима сна, по добавлению физической активности

— Консультация психиатра

— Психиатром назначен эсциталопрам 10 мг

«Инструкции/ОХЛП и ЛВ препаратов доступны в Едином реестре медицинских изделий, зарегистрированных в рамках Евразийского экономического союза по ссылке:
https://portal.eaeunion.org/sites/commonprocesses/ru-ru/Pages/MedicalProductDetails.aspx и на сайте ГРЛС по ссылке: https://grls.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 01.07.2025»

— И все-таки не дает покоя факт ежедневных головных болей. Пробовали ли другие врачи назначать пациентке профилактическую терапию ранее?

— Пациентка Л. пробовала профилактическую терапию, включая амитриптилин 25 мг, который принимает уже около года, но без улучшений. Также пробовала дулоксетин и венлафаксин для лечения головной боли напряжения, но они не дали эффекта. Она даже пробовала методы немедикаментозной терапии, такие как массаж, акупунктура и физиотерапия, но и они не дали результата.

— Как же Вы начали распутывать этот клубок?

— Начали с купирования приступов. Был назначен золмитриптан 2,5 мг таб. или назальный спрей в начале приступа или суматриптан 50-100 мг. Если вдруг эта «первая линия» не справлялась, то у пациентки всегда должна была быть с собой комбинация триптан+напроксен 500 мг. Привычные ей комбинированные анальгетики я отменил

Немаловажной считаю работу с образом жизни пациентки. Были даны рекомендации по налаживанию режима сна, по добавлению физической активности. Рекомендована консультация психиатра, который, в свою очередь, назначил эсциталопрам 10 мг.

Ну и наконец, и в самых главных, рекомендовал пациентке таргетную профилактическую терапию моноклональными антителами: начали курс эренумаб 140 мг подкожно 1 раз в месяц.

Точка БКаких результатов удалось добиться с подключением профилактической терапии

Наблюдения врача

Применение эренумаба:

После первой инъекции количество дней с ГБ не изменилось, выраженно снизилась интенсивность боли
Хорошо стали помогать анальгетики (триптаны). После второй инъекции стали появляться «чистые» дни совсем без головной боли (до 5 в месяц), к третьей инъекции — уменьшение дней с головной болью до 15 в месяц (эффективность 50%), и приступы хорошо купируются или даже не требуют купирования. Планируется продолжить инъекции эренумаба в дозировке 140 мг до 6 месяцев с дальнейшим переходом на 70 мг. Также, учитывая выраженное снижение тревоги, депрессивной симптоматики и улучшения качества сна, важно продолжить терапию антидепрессантами и наблюдение у психиатра

У пациента с многолетним анамнезом хронической ежедневной головной боли и лекарственно-индуцированной головной боли с тревожно-депрессивным синдромом эренумаб в начальной дозировке 140 мг должен рассматриваться как вариант терапии выбора с обязательной коррекцией эмоциональных нарушений

В тяжелых случаях стоит обращать внимание не только на уменьшение количества дней с ГБ, но даже на уменьшение интенсивности, что уже значительно повышает качество жизни пациента

Пациентка вернулась на прием через год после начала терапии, было принято решение приостановить терапию

— Что наблюдали, какой эффект наступил после такого большого комплексного терапевтического подхода?

— После первой инъекции количество дней с головной болью не изменилось, но интенсивность боли значительно снизилась. Анальгетики (триптаны) стали более эффективными. После второй инъекции появились «чистые» дни без головной боли (до 5 в месяц). К третьей инъекции количество дней с головной болью уменьшилось до 15 в месяц (эффективность 50%), и приступы либо хорошо купируются, либо не требуют купирования. Планируется продолжить инъекции эренумаба в дозировке 140 мг на протяжении 6 месяцев с последующим переходом на 70 мг. Также, учитывая значительное снижение тревоги, депрессивной симптоматики и улучшение качества сна, важно продолжить терапию антидепрессантами и наблюдение у психиатра.

Данный случай является особенным, так как у пациента с многолетним анамнезом хронической ежедневной головной боли и лекарственно-индуцированной головной боли с тревожно-депрессивным синдромом эренумаб в начальной дозировке 140 мг должен рассматриваться как вариант терапии выбора с обязательной коррекцией эмоциональных нарушений.

В таком тяжёлом случае, как этот, мне было важно учитывать не только уменьшение количества дней с головной болью, но и снижение её интенсивности, что значительно улучшает качество жизни пациента.

Наблюдения, комментарии пациента

Как пацинетка оценивает последующие дни после лечения ГБ?

Пациентка стала с удовольствием ходить на работу, нет страха перед возможным приступом
Пациентка отмечает уменьшение тяжести, длительности приступа. Значительное снижение тревожности
Приступы теперь не пугают, купируются хорошо и быстро, а в некоторых случаях не требуют купирования
Настроена на продолжение лечения

Дальнейшие шаги, выводы

Важный вывод

При таком тяжелом течении мигрени и тяжелом выраженном абузусе, терапия моноклональными антителами должна рассматриваться как терапия первой линии. Важно донести до пациента, что может не быть быстрого драматичного эффекта. Также важна коррекция сопутствующих эмоциональных нарушений, без которой эффективность терапии будет значительно ниже.
Дальше планируется продолжить терапию МАТ не менее 12 месяцев. При достижении количества дней с ГБ до 4 и менее в месяц возможно рассмотреть приостановку терапии и дальнейшее наблюдение. Прием антидепрессантов также продолжить не менее 12 месяцев.

Пациентка заметила улучшение качества жизни?

— Однозначно. По ее словам, ей удалось вернуть контроль над своей жизнью: она с удовольствием ходит на работу и больше не боится возможных приступов. Оставшиеся дни с головной болью оцениваются как менее тяжелые и продолжительные, приступы теперь не пугают, хорошо и быстро купируются, а в некоторых случаях не требуют купирования. Пациентка Л. отмечает значительное снижение тревожности и настроена на продолжение лечения.

Чему Вас научил этот случай и какие дальнейшие тактические шаги планируете при ведении этого пациента?

—При тяжелом течении мигрени и выраженном абузусе, терапия моноклональными антителами должна рассматриваться как терапия первой линии. Важно объяснить пациенту, что быстрый и драматичный эффект может отсутствовать. Это нормально. Необходимо продолжать терапию положенные 3 месяца, прежде чем оценивать эффект, как это рекомендуется во всех международных и российских гайдлайнах.

Также необходимо корректировать сопутствующие эмоциональные нарушения, так как без этого эффективность терапии будет значительно ниже.

Планируется продолжить терапию моноклональными антителами не менее 12 месяцев. Если количество дней с головной болью снизится до 4 и менее в месяц, можно рассмотреть приостановку терапии и дальнейшее наблюдение. Прием антидепрессантов также следует продолжить не менее 12 месяцев.

Спасибо за Ваш труд и за то, что поделились таким интересным случаем! Удачи Вам в работе с Вашими пациентами!

— Благодарю.

Headliner — электронная научная библиотека для врачей-цефалгологов с разбором клинических случаев по мигрени

Хотите читать новые статьи первым?