Тема выпуска: О хронической мигрени. у коморбидного пациента
Сегодня своим клиническим случаем поделится врач
Кадымова Наталья Борисовна
к.м.н., врач-невролог «Клиники головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна»
Сведения
о пациенте
Возраст:
56
Иконка Возраст
Пол:
Мужчина
Иконка Пол
Вес:
90
Иконка Вес
Род деятельности, образ жизни
Он работает инженером в конструкторском бюро. Женат, и у него двое взрослых детей: дочь, которой 32 года, и сын, которому 25 лет. Спортом не занимается и предпочитает проводить свободное время на даче
Семейный анамнез
У матери пациента и обоих его детей иногда случаются головные боли
Дополнительная информация
Пациент проходил обследование и лечение у терапевтов и неврологов на протяжении более 6 лет, но ни один курс терапии не привел к улучшению
— Наталья Борисовна, расскажите, пожалуйста, о каком‑нибудь интересном случае из вашей практики, который вам особенно запомнился.
— Привет! Конечно, есть один случай, которым действительно стоит поделиться.
Пациент, назовем его Сергей, мужчина 56 лет. Мы привыкли, что мигренью чаще страдают женщины, но у мужчин она тоже встречается. Сергей страдал от ежедневных головных болей на протяжении более шести лет. Он неоднократно консультировался у терапевтов и неврологов, но ни один курс терапии не привел к улучшению.
Точка A Анамнез
Возраст манифестации головных болей:
— 6 лет, боли усилились после смерти отца
Частота приступов:
  • Последние 5 лет боль ежедневная
Средняя длительность приступов:
— Целый день
Характер боли (пульсирующая, давящая, односторонняя и т.д.):
  • Пульсирующая, давящая
Локализация боли:
  • Боль в лобно-теменной области, иногда с акцентом на правую сторону. Может распространяться на затылок и шею с обеих сторон
Интенсивность боли (по шкале от 1 до 10):
— Интенсивная боль, 5-8 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ)
— Ежедневно, на протяжении 6 лет?! Расскажите подробнее про эти приступы, пожалуйста.
— Так было не всегда. В детстве головные боли у пациента случались очень редко. Один из приступов в пятом классе сопровождался рвотой, и мама вызвала скорую помощь. В институте головные боли практически не беспокоили. Когда Сергей начал работать инженером, головные боли возникали не чаще 1–2 раз в месяц, и он использовал комбинированные анальгетики, содержащие кофеин. Шесть лет назад, после смерти отца, боли стали учащаться: сначала 3–4 дня в месяц, затем 2–3 раза в неделю.
И вот они стали ежедневными.
Сергей описывал это как головную боль в лобно-теменной области, иногда с акцентом на правую сторону. Иногда боль могла распространяться на затылок и шею с обеих сторон. Характер боли давящий, очень редко пульсирующий, с интенсивностью 5–8 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Боль усиливается при наклоне головы, тошнота и рвота отсутствуют.
Особенности приступов
Триггеры приступов (стресс, питание, метеозависимость, физическая нагрузка и т.д.):
Боль усиливается при наклоне головы, тошнота и рвота отсутствуют
Симптомы, сопровождающие приступ:
Повышенная чувствительность к свету и звукам
Какие методы купирования боли использует пациент:
Ежедневно ибупрофен 400 мг, 3-4 таблетки в сутки Ранее ему помогали комбинированные анальгетики, но в последний год они перестали быть эффективными
Как влияет мигрень на повседневную жизнь пациента:
Все выходные Пациент проводит дома, никуда не выходя, предпочитая полулежать в кресле и избегать громких звуков и яркого света. В будние дни на работе он отвлекается, и боли беспокоят его не так сильно
Сопутствующие заболевания и психоэмоциональное состояние
Наличие хронических заболеваний:
Пациент страдает язвенной болезнью желудка, аденомой простаты и поллинозом на пыльцу берёзы
Уровень стресса и психоэмоционального состояния (субъективная оценка пациента):
Он также испытывает снижение настроения, утомляемость, нарушения сна в виде частых пробуждений и снижение концентрации внимания
Пациент консультировался у психиатра, который диагностировал рекуррентную депрессию и назначил сертралин в дозе 100 мг. Шесть лет назад, после смерти отца, он также проходил курс терапии у психиатра в течение года. Пациент связывает учащение болей в тот период со своим эмоциональным состоянием, однако, несмотря на то, что депрессия прошла, головные боли сохранялись
ПРЕДЫДУЩИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ
Диагностика мигрени:
  • Пациенту трижды проводили МРТ головного мозга, выявив единичные очаги в белом веществе размером 2–4 мм. Дополнительно были проведены ЭЭГ, ТКДГ и ДС БЦА, результаты которых не показали особенностей
Предыдущие диагнозы и лечение:
  • Пациент проходил лечение с диагнозами: хроническое нарушение мозгового кровообращения, для чего назначались ноотропные и сосудистые препараты; цервикокраниалгия, для лечения которой назначались миорелаксанты; хроническая головная боль напряжения, для чего был проведен повторный курс миорелаксантов и витаминов группы В
Какие методы немедикаментозной терапии пробовал:
  • Пациент дважды проходил курс массажа и иглорефлексотерапии. Все варианты терапии оказались неэффективными, за исключением улучшения симптомов депрессии на фоне терапии сертралином
Прочая информация:
  • Во время первого курса антидепрессантов наблюдалось снижение интенсивности боли и небольшое уменьшение частоты приступов, но после окончания лечения боли вернулись и стали ежедневными. Последний курс не оказал влияния на головную боль

МРТ — магнитно-резонансная томография
ЭЭГ — электроэнцефалография
ТКДГ — транскраниальная допплерография
ДС БЦА — Допплерография сосудов брахиоцефальных артерий

—Вы упомянули, что другие врачи уже предпринимали попытки помочь пациенту.
Сергею трижды проводили МРТ головного мозга, выявив единичные очаги в белом веществе размером 2–4 мм. Дополнительно были проведены ЭЭГ, ТКДГ и ДС БЦА, результаты которых не показали особенностей. Пациент проходил лечение с диагнозами: хроническое нарушение мозгового кровообращения, для чего назначались ноотропные и сосудистые препараты; цервикокраниалгия, для лечения которой назначались миорелаксанты; хроническая головная боль напряжения, для чего был проведен повторный курс миорелаксантов и витаминов группы В. Он дважды проходил курс массажа и иглорефлексотерапии. Все варианты терапии оказались неэффективными, за исключением улучшения симптомов депрессии на фоне терапии сертралином. Во время первого курса антидепрессантов наблюдалось снижение интенсивности боли и небольшое уменьшение частоты приступов, но после окончания лечения боли вернулись и стали ежедневными. Последний курс не оказал влияния на головную боль.
Проводимое лечение
Диагноз
Диагноз выставленный по итогам осмотра и диагностики:
— Хроническая мигрень без ауры и лекарственно-индуцированные головные боли, вызванные НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты)
Сопутствующие заболевания:
— Рекуррентная депрессия, для лечения которой назначена терапия
Для купирования приступов
Для купирования приступов:
— Назальный спрей золмитриптана 2.5-5 мг или диспергируемый ризатриптан 10 мг для увеличения скорости и эффективности обезболивания
Для профилактики
— Эренумаб 70 мг 1 раз в месяц, учитывая возможность не проводить одномоментную отмену ибупрофена. Продолжительность курса — 12-18 месяцев
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
— Ведение дневника головной боли
— Какой диагноз вы поставили?
— Диагноз, который я поставила Сергею, звучит как хроническая мигрень без ауры и лекарственно-индуцированные головные боли, вызванные НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты)
— Какое лечение вы назначили?
— Мы начали с профилактической терапии эренумабом. Также я рекомендовала вести дневник головной боли и сменить обезболивающее средство на подобранные для него триптаны. Пациенту было рекомендовано постепенно снижать количество дней с приемом обезболивающих
Точка БКаких результатов удалось добиться с подключением профилактической терапии
Наблюдения врача
Применение эренумаба:
  1. После первой и второй инъекции ежедневные головные боли сохранялись, но пациент отметил, что практически не было дней, когда ему приходилось лежать. Для купирования боли подошел назальный спрей золмитриптана 5 мг, которым он пользовался 16 дней в первый месяц и уже 8 дней во второй
  2. После третьей инъекции эренумаба появились дни без головной боли, в месяц было 17 таких дней, из которых 9 дней он использовал обезболивающие. После четвертой инъекции было 8 болевых дней, и только 3 раза он использовал золмитриптан.
  3. В настоящее время проведено 8 инъекций, частота болевых дней составляет
    4— 5 дней в месяц, обезболивающие используются 2–3 дня в месяц, остальные дни боли проходят сами

«Инструкции/ОХЛП и ЛВ препаратов доступны в Едином реестре медицинских изделий, зарегистрированных в рамках Евразийского экономического союза по ссылке:
https://portal.eaeunion.org/sites/commonprocesses/ru-ru/Pages/MedicalProductDetails.aspx и на сайте ГРЛС по ссылке: https://grls.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 01.07.2025»

— Каковы были результаты лечения?
— После первой и второй инъекции эренумаба ежедневные головные боли сохранялись, но пациент отметил, что практически не было дней, когда ему приходилось лежать. После третьей инъекции появились дни без головной боли, и количество болевых дней в месяц сократилось до 4–5 в месяц. Мы планируем провести курс 12–18 месяцев инъекций. Пациент отмечает, что теперь может планировать свои выходные, начал заниматься спортом, стал лучше спать, и его настроение улучшилось. По совету психиатра, учитывая полное исчезновение симптомов депрессии в течение последних 8 месяцев, он постепенно отменяет терапию, назначенную по психиатрической части.
Наблюдения, комментарии пациента
Как пациент оценивает последующие дни после лечения ГБ?
  • Пациент отмечает, что теперь может планировать свои выходные, начал заниматься спортом, стал лучше спать, и его настроение улучшилось
  • По совету психиатра, учитывая полное исчезновение симптомов депрессии в течение последних 8 месяцев, он постепенно отменяет терапию
Дальнейшие шаги, выводы
Фото автора
Важный вывод
  • Эффективность терапии в данном случае обусловлена правильно поставленным диагнозом хронической мигрени. На первом этапе факторами хронизации мигрени у пациента были нарушения настроения, а затем эту роль взяла на себя лекарственно-индуцированная головная боль
  • Использование эренумаба позволило избежать одномоментной отмены обезболивающих. В некоторых случаях эффект от терапии эренумабом может проявляться не сразу, поэтому важно оценивать её эффективность не ранее чем через три месяца после начала введений. Для данного пациента необходимо продолжать терапию до 12 месяцев, а затем оценить частоту головной боли. Если она будет сохраняться на уровне 4–5 дней в месяц, следует продолжить терапию эренумабом до 18 месяцев
— Чем обусловлен эффект назначенной терапии?
— Эффективность терапии в данном случае обусловлена правильно поставленным диагнозом хронической мигрени. На первом этапе факторами хронизации мигрени у пациента были нарушения настроения, а затем эту роль взяла на себя лекарственно-индуцированная головная боль.
Использование эренумаба позволило избежать одномоментной отмены обезболивающих. В некоторых случаях эффект от терапии эренумабом может проявляться не сразу, поэтому важно оценивать её эффективность не ранее чем через три месяца после начала введений. Для данного пациента необходимо продолжать терапию до 12 месяцев, а затем оценить частоту головной боли. Если она будет сохраняться на уровне 4–5 дней в месяц, следует продолжить терапию эренумабом до 18 месяцев. В таких сложных случаях эффект можно наблюдать, как эффект накапливается от месяца к месяцу, пациент сам видит улучшение состояние и тоже «включается» в процесс терапии, берет больше ответственности за свое здоровье.
Наталья Борисовна, спасибо за интересное интервью! Здоровья Вам и Вашим пациентам.