Тема выпуска: Сложный пациент с мигренью на эренумабе
Сегодня своим клиническим случаем поделится врач
Телышева Юлия Борисовна
к.м.н., врач-невролог клиники МЕДСИ
Сведения
о пациенте
Возраст:
43
Иконка Возраст
Пол:
Женщина
Иконка Пол
Вес:
65
Иконка Вес
Род деятельности, образ жизни
Пациент работает менеджером, профессиональная деятельность связана с длительными психоэмоциональными, статическими нагрузками, переработками
1–2 раза в неделю посещает спортзал. Старается соблюдать режим сна и питания. Продолжительность сна 6–7 часов в сутки. Наличие вредных привычек отрицает. Замужем, имеет 2 детей
Семейный анамнез
Отмечает наличие головной боли у матери и бабушки. У мамы до 50 лет приступы головной боли отличались высокой интенсивностью и нарушали повседневную активность. В настоящее время случаются эпизоды умеренной головной боли
Дополнительная информация
Пациент обратился на прием невролога в связи с ежедневной головной болью, существенно нарушающей качество жизни, снижающей работоспособность. Неоднократно обращалась за консультацией невролога по поводу головной боли, наблюдалась с диагнозом — головная боль напряжения
Точка A Анамнез
Возраст манифестации головных болей:
— 13 лет
Частота приступов:
  • 8–10 дней в месяц выраженной головной боли, в остальные дни головная боль фоновая, умеренной или слабой интенсивности, дней без головной боли практически не бывает
Средняя длительность приступов:
— Средняя длительность приступов выраженной головной боли без купирования лекарственными препаратами 1-2 дня; фоновая головная боль постоянная
Характер боли (пульсирующая, давящая, односторонняя и т.д.):
  • При высокой интенсивности приступа головная боль ноющая, пульсирующая, между приступами выраженной головной боли отмечает давящую, распирающую боль
Локализация боли:
  • Лобная, височная область с двух сторон, может распространяться в затылочную область, шею
Интенсивность боли (по шкале от 1 до 10):
  • До 9 баллов
Особенности приступов головной боли
Наличие ауры:
Отрицает
Триггеры приступов (стресс, питание, метеозависимость, физическая нагрузка и т.д.):
Перемена погоды, стресс, менструация, нарушение режима сна, резкие запахи
Симптомы, сопровождающие приступ:
При выраженной головной боли бывает тошнота, редко рвота, фонофобия, осмофобия, боль усиливается при движении
Как пациент проживает приступы боли:
В момент приступа предпочитает находиться в темном помещении, сон облегчает состояние. Принимает комбинированные обезболивающие препараты в середине приступа при высокой интенсивности боли
Как влияет мигрень на повседневную жизнь пациента:
Мешает работе, в момент приступа старается остаться дома и работать удаленно. Отмечает, что головная боль часто нарушает планы, влияет на распорядок рабочего дня и активный отдых
— Юлия Борисовна, расскажите, пожалуйста, о вашем недавнем клиническом случае, который вы считаете особенно показательным.
— Конечно. Этот случай действительно заслуживает внимания. Пациентка, назовем ее Татьяна, обратилась ко мне с жалобами на ежедневные головные боли, которые существенно нарушали ее качество жизни и снижали работоспособность. Она неоднократно консультировалась у разных неврологов, но диагноз оставался неизменным многие годы — головная боль напряжения.
— Расскажите про историю борьбы этой пациентки с ее приступами.
— Головные боли начались у нее еще в подростковом возрасте, примерно с 13 лет. Во взрослой жизни головная боль постепенно учащалась и в итоге последние пару лет стала ежедневной с приступами высокой интенсивности 8–10 дней в месяц. В остальные дни боль хоть и снижалась до уровня умеренной или слабой интенсивности, но была. Средняя длительность приступов выраженной головной боли без купирования лекарственными препаратами 1‑2 дня, хотя зафиксировать четко начало и конец очередного приступа было непросто, опять же, так как фоновая головная боль была постоянная.
— Какие симптомы сопровождали эти приступы?
— При выраженной головной боли у пациентки часто возникала тошнота, иногда рвота, фонофобия и осмофобия. Боль усиливалась при движении, и в такие моменты она предпочитала находиться в темном помещении. Сон облегчал состояние. На просьбу описать характер ГБ пациентка различала их следующим образом: во время приступов высокой интенсивности — ноющая, пульсирующая боль, а между приступами в остальные дни — давящая, распирающая боль. Локализация боли: лобная, височная область с двух сторон, могла распространяться в затылочную область, шею. При этом ауры у пациентки никогда не было. Среди триггеров приступов отмечает перемену погоды, стресс, менструацию, нарушение режима сна, и даже резкие запахи. Также у пациентки были сопутствующие заболевания.
— Запутанный случай! Чем же осложнялся анамнез?
— Среди хронических заболеваний у Татьяны в мед.карте значились хронический тонзиллит в ремиссии и хронический гастрит тоже в ремиссии. Однако, меня больше интересовало тревожное расстройство и диссомния. Со слов пациентки, последние 2 года она переживала высокий уровень стресса и связывала его с психоэмоциональными нагрузками на работе. Также отмечает, что часто испытывает тревогу, беспокойство.
Сопутствующие заболевания и психоэмоциональное состояние
Уровень стресса и психоэмоционального состояния (субъективная оценка пациента):
В последние 2 года пациент оценивает как высокий уровень стресса, связывает с психоэмоциональными нагрузками на работе. Часто испытывает тревогу, беспокойство, появились сложности с засыпанием
Сопутствующие хронические заболевания:
Хронический тонзиллит — ремиссия, хронический гастрит — ремиссия. Тревожное расстройство, диссомния
Наличие связи между эмоциональным состоянием и приступами мигрени:
Учащение приступов головной боли на фоне эмоциональных нарушений, переутомления, изменения режима труда
ПРЕДЫДУЩИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ и психоэмоциональное состояние
Пробовал ли пациент профилактическую терапию для купирования приступов:
  • Неоднократно проводились курсы сосудисто-метаболической терапии, миорелаксантов, анксиолитиков с временным невыраженным эффектом
Какие препараты пациент использует для купирования приступов и насколько они эффективны:
  • Для купирования приступов использует комбинированные анальгетики. Обезболивающий препарат принимает в середине приступа, препараты не всегда эффективны. Частота приема обезболивающих препаратов составляет 10-12 дней в месяц
Какие методы немедикаментозной терапии пробовал:
  • Проводила периодически курсы массажа, физиотерапии, рефлексотерапии с временным эффектом
— Сама пациентка пыталась как-то помочь себе, занималась ли своим здоровьем все это время?
— На самом деле Татьяна большая молодец, она по‑настоящему боролась за свои дни без головной боли! Но, к сожалению, ей не везло из‑за некорректного диагноза. Пациентка неоднократно получала курсы сосудисто-метаболической терапии, миорелаксантов, анксиолитиков, но все это было с временным невыраженным эффектом. Она регулярно получала курсы массажа, физиотерапии, рефлексотерапии, так же, конечно, с временным эффектом. Сложно представить, сколько времени, усилий и ресурсов было потрачено зря из‑за некорректного диагноза.
— Какой диагноз Вы ей поставили?
— После тщательного анализа симптомов и анамнеза я пришла к выводу, что у пациентки хроническая мигрень без ауры. Это было подтверждено и тем, что у ее матери и бабушки, со слов пациентки, также были приступы головной боли.
Проводимое лечение
Для купирования приступов
— Золмитриптан 2,5 мг в первые 30 минут начала приступа головной боли,
не более 2 доз препарата в сутки
Для профилактики
Препараты:
— Эренумаб 70 мг 1 мл подкожно 1 раз в 4 недели;
Психотерапия:
— Занятия с психотерапевтом
Образ жизни:
— Ведение дневника головной боли с указанием продолжительности, интенсивности приступов, количества принимаемых обезболивающих препаратов
— Избегание провоцирующих факторов, эмоционального стресса, избыточных нагрузок, недосыпания, длительных перерывов между приемами пищи
— Регулярные занятия спортом, приемы психологической релаксации

«Инструкции/ОХЛП и ЛВ препаратов доступны в Едином реестре медицинских изделий, зарегистрированных в рамках Евразийского экономического союза по ссылке: https://portal.eaeunion.org/sites/commonprocesses/ru-ru/Pages/MedicalProductDetails.aspx и на сайте ГРЛС по ссылке: https://grls.minzdrav.gov.ru/. Дата доступа 30.05.2025»

— Какое лечение было ей назначено?
— Мы начали с профилактической анти-CGRP терапии эренумабом 70 мг подкожно один раз в четыре недели. Также я рекомендовала вести дневник головной боли, избегать провоцирующих приступы факторов, соблюдать режим сна и питания, регулярно заниматься спортом и, обязательно, проходить сеансы психотерапии. А в те дни, когда случается приступ, пациентке необходимо начать использование триптанов, так как привычные ей комбинированные анальгетики не давали результата.
— Каковы были результаты лечения?
— Через три месяца после начала терапии количество дней с головной болью уменьшилось до 3–4 в месяц, а количество дней приема обезболивающих препаратов также сократилось до 3–4 в месяц. Полностью регрессировала фоновая головная боль, и приступы стали легче купироваться. Пациентка отметила значительное улучшение самочувствия и возможность планировать свою жизнь. За счет подключения таргетной профилактической терапии всего через 3 инъекции удалось не только уменьшить частоту ГБ более чем на 50%, но значительно снизить количество препаратов для купирования приступов, что тоже немаловажно!
Точка БКаких результатов удалось добиться с подключением профилактической терапии
Наблюдения врача
Отмечается ли снижение дней головной боли:
  • Отмечается снижение дней ГБ до 3–4 дней в месяц, дней приёма препаратов для купирования приступов до 3–4 в месяц, полностью регрессировала фоновая ГБ, приступы ГБ легче купируются.
  • На фоне проведения профилактического лечения отмечается значимый регресс приступов, частота ГБ уменьшилась более чем на 50%, значительно снизилось количество препаратов для купирования приступов.
Особенность случая:
Особенностями данного случая является хроническое течение мигрени с ежедневной ГБ, наличие приступов мигрени со стёртыми характеристиками по клинической картине, напоминающих головную боль напряжения
Наблюдения, комментарии пациента
Удалось ли вернуть «контроль над своей жизнью»?
Пациент отмечает улучшение самочувствия, «такой ясной головы давно не было», появилась возможность планировать свою жизнь, успешнее стала справляться с работой
Как оценивает оставшиеся дни с ГБ?
  • Интенсивность приступов ГБ снизилась, при приёме триптана в первые 30 минут начала ГБ приступ в большинстве случаев полностью купируется в течение часа, уменьшились симптомы, сопровождающие приступ, такие как тошнота, фото‑ и осмофобия
  • Улучшился сон. Занятия спортом увеличила до 3 раз в неделю
Отмечает ли снижение тревожности?
Занимается с психотерапевтом для снижения уровня тревоги
— Сама пациентка, наверное, была рада такой перемене?
— Татьяна счастлива, это правда. Отмечает улучшение общего самочувствия, буквально сказала «такой ясной головы давно не было», появилась возможность планировать свою жизнь, успешнее стала справляться с работой. Отмечает также, что теперь она может быстрее купировать начинающийся приступ: буквально в первые 30 минут! А еще уменьшились симптомы, сопровождающие приступ, такие как тошнота, фото‑ и осмофобия, для самочувствия пациентки это было значимо. Улучшился сон. Смогла вернуться к регулярным занятиям спортом — до 3 раз в неделю! Но и продолжает заниматься с психотерапевтом для снижения уровня тревоги.
— Какие выводы вы сделали из этого случая?
— Этот случай подчеркивает важность своевременной постановки диагноза. Поздняя диагностика и неэффективность ранее проводимой терапии привели к хроническому течению мигрени и избыточному приему обезболивающих препаратов, серьзеный риск развития ЛИГБ (лекарственно-индуцированной головной боли). Однако, правильное лечение позволило значительно улучшить состояние пациентки и снизить частоту приступов. Мы планируем продолжить терапию эренумабом до 12 месяцев с периодической оценкой эффективности лечения.
Дальнейшие шаги, выводы
Фото автора

Планируется продолжить терапию эренумабом 70 мг 1 мл подкожно 1 раз в месяц до 12 месяцев с периодической оценкой эффективности лечения. Рекомендовано ведение дневника головной боли, избегания провоцирующих факторов мигрени, стрессовых нагрузок, соблюдение режима сна и питания, регулярные занятия спортом, продолжение психотерапии.

Особенностями данного клинического случая является:

  1. наличие хронической мигрени без ауры с избыточным приёмом обезболивающих препаратов в течение длительного времени
  2. неэффективность ранее проводимой терапии, позднее начало профилактического лечения мигрени
  3. высокая эффективность профилактической терапии эренумабом, значительное снижение частоты приступов мигрени
    (до 3-х — 4-х приступов в месяц) и количества препаратов для купирования приступа.
— Юлия Борисовна, спасибо за интересное интервью. Ваш опыт и знания действительно впечатляют.
— Спасибо вам. Надеюсь, что мой опыт поможет другим врачам и пациентам в борьбе с мигренью.