Клинический случай №1

Татаренко Алена Игоревна
МОРС ГКБ имени В.М. Буянова
ВПРС, сипонимод, глатирамера ацетат, непереносимость первой линии терапии, хронический аутоимунный тиреоидит.

Пациентка Р.

1963 рождения

Пол: Ж

Профессия/Образ жизни: швея, продолжает работать

Жалобы

  • Сохраняется онемение рук в утренние часы, скованность, слабость рук и ног, периодический тремор в руках, спотыкается при ходьбе, прострелы в ноге по задней поверхности, иррадиирующие в ягодичную область

  • Императивные позывы на мочеиспускание,эпизоды недержания мочи

  • Нарушение фокусировки зрения, периодическое двоение в глазах преимущественно в вечернее время суток, преходящее снижение зрения

МРТ
Исследование
  • {{ val }}

{{ store.listTab[store.currentTab].desc }}

{{ store.listTab[store.currentTab].footnote }}

Неврологический статус

Уровень сознания: ясное.

Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена.

Жалобы на сон: не нарушен.

Менингеальный синдром: не выявлен.

Дизартрия, дисфония: не выявлено. Речь не изменена.

Глазные щели: равные. Величина и симметрия зрачков: D=S. Нистагм: отсутствует.

Движение глазных яблок: не изменено. Роговичные рефлексы: D=S.

Реакция зрачков на свет: в норме. Поля зрения: не изменены. Диплопия: нет.

Чувствительность лица: не изменена. Мимическая мускулатура: лицо симметрично. Слух: не изменен.

Глотание: не изменено. Чувствительная сфера: не изменена.

Конечности: все, с обеих сторон. Мышечная сила. Тетрапарез: нижний спастический парапарез в правой ноге – 3,5 б, в левой ноге – 4 б, в левой и правой руке – 4,5 б. Мышечный тонус: повышен.

Сухожильные рефлексы конечностей: живые.

Патологические знаки: Симптом Бабинского с 2-х сторон. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с 2-х сторон. В позе Ромберга пошатывается. Тазовые нарушения – недержание мочеиспускания. Походка самостоятельная до 400м. SDMT 33б. EDSS 5.0б.

Сопутствующие заболевания

  • Хронический аутоимунный тиреоидит
  • Ожирение IIIст
  • Состояние после холецистэктомии, задней сепарационной реконструкции передней брюшной стенки, комбинированной аллопластики (01.2018)

Заключение

Диагноз июль 2021

ППИ-6 с 4 до 5 баллов


Клинический основной

Рассеянный склероз с обострениями, вторично-прогрессирующее течение (G35).

Оценка по опроснику MSproDiscuss:

желтый

Назначения

2021

С ноября 2021 начат прием сипонимода, отмечает увеличение толерантности к физическим нагрузкам, уредились эпизоды неудержания мочи, «стала бодрее».


Июнь 2022

В настоящее время состояние относительно стабильное.
За прошедший период наблюдения удалось достигнуть приостановки прогрессирования. В связи с хорошей переносимостью, положительным ответом на лечение сиптонимодом, пациентке рекомендовано продолжить терапию сипонимодом


  • Улучшение по SDMT на 1 балл (31-33б.б.)
  • Улучшение функции верхних конечностей по тесту 9 колышков
  • Субъективное уменьшение утомляемости
  • Увеличение дистанции ходьбы (до 400 м, ранее – 200 м)

Рекомендации

  • Продолжить терапию сипонимодом
  • Динамическое наблюдение невролога – специалиста по РС в окружном кабинете поликлиники по месту жительства.
  • Динамические физические нагрузки, ЛФК постоянно.
  • Исключить инсоляции, бани, сауны

Спасибо за внимание