Клинический разбор
Клинический случай гипотетический, подготовлен при участии Глейкиной Екатерины Васильевны
заведующая кардиологическом отделением № 2 ГБУЗ «Оренбургской областной клинической больницы»
Только для медицинских и фармацевтических работников. Для распространения на территории РФ в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий и в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях. Материал подготовлен при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма».
Изображение не является изображением реального пациента
Пациент:
Петр
- Возраст: 67 лет
- Пол: М
- Впервые попал в стационар в октябре 2022, по скорой, с признаками ОСН*
*ОСН – острая сердечная недостаточность.
Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническим случае. Материал предназначен для информационных целей.
Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики Глейкиной Е.В.
Анамнез и осмотр
Рост 180, вес 91; ИМТ 28.1 (избыточный вес)
Повышение АД отмечает несколько лет, с максимальными цифрами до 190/100 мм.рт.ст
Баллы по шкале CHA2DS2-VASc 9 баллов
Шкала оценка риска кровотечений HAS-BLED 4 балла
Лабораторные показатели
| Параметр | Значение |
|---|---|
| WBS, лейкоциты | 7.24 10^9/л |
| Базофилы | 0.01 10^9/л |
| Эозинофилы | 0.16 10^9/л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 4.1 10^9/л |
| Лимфоциты | 2.57 10^9/л |
| Моноциты | 0.35 10^9/л |
| Базофилы(%) | 0.2% |
| Эозинофилы(%) | 2.2 % |
| Сегментоядерняе нейтрофилы(%) | 57.3 % |
| Лимфоциты(%) | 35.5 % |
| Моноциты(%) | 4.5% |
| RBC, эритроциты | 4.84 10^12/л |
| MCV- средний объем эритроцита | 81.6 ф/л |
| MCH-среднее содержание Hb | 27 hg |
| MCHC-средняя концентрация Hb | 32.9 г/дл |
| RDW-CV Коэффициент изменения ширины распределения эритроцитов | 14.3 % |
| RDW-SD Стандартное отклонение эритроцитов | 37.2 ф/л |
| HGB, гемоглобин | 130 г/л |
| HCT, гематокрит | 39.5 % |
| PLT, тромбоциты | 272 10^9/л |
| MPV,Средний объем тромбоцитов | 9.3% |
| PDW,Ширина распределения тромбоцитов | 17.1 |
| PCT,Тромбокрит | 0.25 % |
Лабораторные показатели
| Параметр | Значение |
|---|---|
| АСТ | 22 u/l |
| АЛТ | 32 u/l |
| Общий билирубин | 13,6 ммоль/л |
| Мочевина | 13 ммоль/л |
| Креатинин | 290 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 0,52 ммоль/л |
| Общий белок | 78,6 г/л |
| Общий холестерин | 9 ммоль/л |
| Триглицериды | 6,6 ммоль/л |
| ЛПНП | 5 ммоль/л |
| Альфа-1 и альфа-2 глобулины | увеличены |
| Сахар | 5.9 ммоль/л |
| СОЭ | 35 мм/ч |
| С-реактивный белок | 117мг/л |
| Посев крови | Strep. Viridans |
| Прокальцитониновый тест | повышен |
Инструментальная диагностика
Поражение митрального клапана
Определен масштаб и локализация воспалительного процесса
ФВ 58% по Симпсону
Диагноз
Инфекционный эндокардит, подострый, первичный, вызванный Strep. Viridans, с поражением митрального клапана, недостаточность митрального клапана 2 степени
ХСН IIА стадии (II ФК)
Острый гломерулонефрит
ХПН I стадии
ХСН – хроническая сердечная недостаточность;
ХПН – хроническая почечная недостаточность;
ФК – функциональный класс
Лечение
Цефуроксим 1,5г 3 раза + Амикацин 15 мг/кг сут 3 раза
Лозартан 25 мг/сут
Верошпирон 50мг
Метопролол 25 мг/сут
Дексаметазон 20мг в/м
Торасемид 100мг/сут
Повторная госпитализация
- АД на момент поступления 90/58 мм.рт.ст.
- Снижено выделение мочи ˂0,4 мл/кг/ч
- дилатация преимущественно левых камер сердца
- РКМП
- признаки легочной гипертензии(+++)
- кальциноз аортального клапана
- ГЛЖ
- ФВ 32% по Симпсону
Мозговой натрийуретический пептид 1 300 пг/мл
- Декомпенсация ХСН с признаками системного и легочного застоя
- Стадия II В III ФК
- Кардиогенный шок
- Проведены реанимационные мероприятия
На момент повторной госпитализации пациент получал
Обновленная схема терапии
Эликвис 5 мг утром и вечером
Юперио 50 мг утром и вечером
Беталок ЗОК 50 мг утром
Розувастатин (Крестор) 20 мг вечером
Омакор 1кап с едой по 3 мес 2-3 р в год
Панангин 1 таб 3 раза в день 1 месяц
Клиническая и лабораторная динамика
Плановая госпитализация в марте 2024
- Состояние удовлетворительное
- Рост 180 см, вес: 100 кг, ИМТ 30.9 (ожирение первой степени)
- Кожный покров физиологической окраски
- Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет
- Граница сердца отклонены влево
- Тоны сердца — шумов не выслушивается
- Ритм сердца правильный
- ЧСС 56 в минуту
- АД 133/78 мм.рт.ст.
- Живот мягкий, безболезненный
- Отеков нет
Диагноз
- Ишемическая болезнь сердца
- Стенокардия напряжения I ФК
- ХСН II стадия
- ХБП I
- Недостаточность митрального клапана I степени
- ФВ 44% по Симпсону
Плановая госпитализация в марте 2024
- Синусовый ритм
- ЧСС 67 в минуту
- ЭОС влево без отрицательной динамики
- Cинусовый ритм с ЧСС 63-78-100 в минуту
- Интервалы PQ и QT в норме
- Одиночные предсердные экстрасистолы всего 280
- Одиночные желудочковые экстрасистолы всего 397
- Отклонений сегмента ST не зарегистрировано
- Корень Ао 3.1 см : уплотнен Восх. Ао : 3.2 см Дуга Ао : 3 см
- Расхождение створок Ао 2,0 см; Створки Ао кл : уплотнены
- Скорость кровотока на Ао кл 1,3 м/с; Pg : 6,7 мм.рт.ст
- Регургитация нет
- Форма движения М-образная; Движение створок : разнонаправленное Створки клапана : уплотнены
- Трансмитральный поток Ve 0.79 м/с; Va : 0.8 м/с Е/А : 0.9 е' : 0.11 м/с Е/е' : 5,181818
- Регургитация есть, на уровне створок;
Левый желудочек:
- КДР 5.1 см; КСР: 2.4 см; КДО: 75 мл
- EF по Симпсону 44%
- Толщина МЖП 1,1 см
- Толщина ЗСЛЖ: 1,1 см
- Масса ЛЖ 134г; ИММЛЖ: 81 г/м2
- Зоны гипо, акинезии, дискинезии не выявлены
Спасибо за внимание!