Клинический разбор

Клинический случай гипотетический, подготовлен при участии Глейкиной Екатерины Васильевны

заведующая кардиологическом отделением № 2 ГБУЗ «Оренбургской областной клинической больницы»

Только для медицинских и фармацевтических работников. Для распространения на территории РФ в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий и в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях. Материал подготовлен при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма».

11244933/VAL-SAC/DIG/08.24/0.
Назад
Далее
Автор: Глейкина Екатерина Васильевна

Изображение не является изображением реального пациента

Пациент:
Петр

  • Возраст: 67 лет
  • Пол: М
  • Впервые попал в стационар в октябре 2022, по скорой, с признаками ОСН*

*ОСН – острая сердечная недостаточность.
Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническим случае. Материал предназначен для информационных целей. 
Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики Глейкиной Е.В.

Назад
Далее

Анамнез и осмотр

Рост 180, вес 91; ИМТ 28.1 (избыточный вес)

Без вредных привычек

Повышение АД отмечает несколько лет, с максимальными цифрами до 190/100 мм.рт.ст

Повышения АД сопровождаются слабостью, головокружением, тошнотой, мельканием мушек в глазах
Эпизоды повышения АД купирует приемом каптоприла
Стенокардия напряжения II ФК в течение нескольких лет

Баллы по шкале CHA2DS2-VASc 9 баллов

Шкала оценка риска кровотечений HAS-BLED 4 балла

Назад
Далее
Общий анализ крови
Б/х анализ крови

Лабораторные показатели

ПараметрЗначение
WBS, лейкоциты7.24 10^9/л
Базофилы0.01 10^9/л
Эозинофилы 0.16 10^9/л
Сегментоядерные нейтрофилы4.1 10^9/л
Лимфоциты 2.57 10^9/л
Моноциты0.35 10^9/л
Базофилы(%)0.2%
Эозинофилы(%)2.2 %
Сегментоядерняе нейтрофилы(%) 57.3 %
Лимфоциты(%)35.5 %
Моноциты(%) 4.5%
RBC, эритроциты4.84 10^12/л
MCV- средний объем эритроцита 81.6 ф/л
MCH-среднее содержание Hb27 hg
MCHC-средняя концентрация Hb 32.9 г/дл
RDW-CV Коэффициент изменения ширины распределения эритроцитов14.3 %
RDW-SD Стандартное отклонение эритроцитов37.2 ф/л
HGB, гемоглобин130 г/л
HCT, гематокрит39.5 %
PLT, тромбоциты 272 10^9/л
MPV,Средний объем тромбоцитов 9.3%
PDW,Ширина распределения тромбоцитов 17.1
PCT,Тромбокрит0.25 %
Назад
Далее

Лабораторные показатели

ПараметрЗначение
АСТ22 u/l
АЛТ32 u/l
Общий билирубин13,6 ммоль/л
Мочевина13 ммоль/л
Креатинин290 ммоль/л
Мочевая кислота 0,52 ммоль/л
Общий белок 78,6 г/л
Общий холестерин 9 ммоль/л
Триглицериды 6,6 ммоль/л
ЛПНП5 ммоль/л
Альфа-1 и альфа-2 глобулиныувеличены
Сахар5.9 ммоль/л
СОЭ35 мм/ч
С-реактивный белок117мг/л
Посев кровиStrep. Viridans
Прокальцитониновый тест повышен
Назад
Далее

Инструментальная диагностика

Поражение митрального клапана

Определен масштаб и локализация воспалительного процесса

ФВ 58% по Симпсону

ФВ – фракция выброса
Назад
Далее

Диагноз

Инфекционный эндокардит, подострый, первичный, вызванный Strep. Viridans, с поражением митрального клапана, недостаточность митрального клапана 2 степени

ХСН IIА стадии (II ФК)

Острый гломерулонефрит

ХПН I стадии

ХСН – хроническая сердечная недостаточность;
ХПН – хроническая почечная недостаточность;
ФК – функциональный класс

Назад
Далее

Лечение

Цефуроксим 1,5г 3 раза + Амикацин 15 мг/кг сут 3 раза

Лозартан 25 мг/сут

Верошпирон 50мг

Метопролол 25 мг/сут

Дексаметазон 20мг в/м

Торасемид 100мг/сут

Назад
Далее

Повторная госпитализация

Поступил повторно в августе 2023 с признаками острой сердечной недостаточности
  • АД на момент поступления 90/58 мм.рт.ст.
  • Снижено выделение мочи ˂0,4 мл/кг/ч
ЭХО-КГ:
  • дилатация преимущественно левых камер сердца
  • РКМП
  • признаки легочной гипертензии(+++)
  • кальциноз аортального клапана
  • ГЛЖ
  • ФВ 32% по Симпсону

Мозговой натрийуретический пептид 1 300 пг/мл

Диагноз
  • Декомпенсация ХСН с признаками системного и легочного застоя
  • Стадия II В III ФК
  • Кардиогенный шок
  • Проведены реанимационные мероприятия
РКМП – реактивная кардиомиопатия; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
Назад
Далее

На момент повторной госпитализации пациент получал

Цефуроксим 1,5г 3 раза + Амикацин 15 мг/кг сут 3 раза
Лозартан 25 мг/сут
Верошпирон 50мг
Метопролол 25 мг/сут
Дексаметазон 20мг в/м
Торасемид 100мг/сут
Как бы вы скорректировали терапию?
Скорректировать терапию
Назад
Далее

Обновленная схема терапии

Эликвис 5 мг утром и вечером

Юперио 50 мг утром и вечером

Беталок ЗОК 50 мг утром

Розувастатин (Крестор) 20 мг вечером

Омакор 1кап с едой по 3 мес 2-3 р в год

Панангин 1 таб 3 раза в день 1 месяц

Назад
Далее

Клиническая и лабораторная динамика

Плановая госпитализация в марте 2024

 

  • Состояние удовлетворительное
  • Рост 180 см, вес: 100 кг, ИМТ 30.9 (ожирение первой степени)
  • Кожный покров физиологической окраски
  • Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет
  • Граница сердца отклонены влево
  • Тоны сердца — шумов не выслушивается
  • Ритм сердца правильный
  • ЧСС 56 в минуту
  • АД 133/78 мм.рт.ст.
  • Живот мягкий, безболезненный
  • Отеков нет

Диагноз

 

  • Ишемическая болезнь сердца
  • Стенокардия напряжения I ФК
  • ХСН II стадия
  • ХБП I
  • Недостаточность митрального клапана I степени
  • ФВ 44% по Симпсону
Назад
Далее

Плановая госпитализация в марте 2024

ЭКГ
  • Синусовый ритм
  • ЧСС 67 в минуту
  • ЭОС влево без отрицательной динамики
Тест 6 минутной ходьбы: дистанция 380 м
Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ
  • Cинусовый ритм с ЧСС 63-78-100 в минуту
  • Интервалы PQ и QT в норме
  • Одиночные предсердные экстрасистолы всего 280
  • Одиночные желудочковые экстрасистолы всего 397
  • Отклонений сегмента ST не зарегистрировано
Эхо-КГ, аппарат GE Vivid S70
Аорта:
  • Корень Ао 3.1 см : уплотнен Восх. Ао : 3.2 см Дуга Ао : 3 см
  • Расхождение створок Ао 2,0 см; Створки Ао кл : уплотнены
  • Скорость кровотока на Ао кл 1,3 м/с; Pg : 6,7 мм.рт.ст
  • Регургитация нет
Митральный клапан :
  • Форма движения М-образная; Движение створок : разнонаправленное Створки клапана : уплотнены
  • Трансмитральный поток Ve 0.79 м/с; Va : 0.8 м/с Е/А : 0.9 е' : 0.11 м/с Е/е' : 5,181818
  • Регургитация есть, на уровне створок;

Левый желудочек:

 

  • КДР 5.1 см; КСР: 2.4 см; КДО: 75 мл
  • EF по Симпсону 44%
  • Толщина МЖП 1,1 см
  • Толщина ЗСЛЖ: 1,1 см
  • Масса ЛЖ 134г; ИММЛЖ: 81 г/м2
  • Зоны гипо, акинезии, дискинезии не выявлены
Назад
Далее

Спасибо за внимание!

Назад
В начало