Клинический разбор

Клинический разбор Артериальная гипертония

Виноградова Надежда Георгиевна

Д.м.н., доцент кафедры терапии и кардиологии ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет МЗ РФ, руководитель Городского центра лечения ХСН ГКБ 38 г. Н. Новгорода, член правления ОССН, председатель рабочей группы Сестринское дело в кардиологии РКО, лауреат премии Правительства Нижегородской области

Только для медицинских и фармацевтических работников. Для распространения на территории РФ в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий и в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях. Материал подготовлен при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма».

691685/Cardio Medical/ ppt/0823/0

Жалобы

Головные боли на фоне повышения АД до 145-170/90-105 мм рт ст, общая слабость, перебои в работе сердца, пастозность щиколоток

Анамнез

Пенсионер, работает учителем, повышение АД чаще в рабочее время, вызывает БСМП до 4 раз в месяц. АГ около 10 лет.
АД чаще 140-150/90 мм рт.ст. Привержена терапии. Более двух лет регулярно принимает:
азилсартан/хлорталидон 40/25 мг/сутки,
бисопролол 5 мг/сутки, розувастатин 40 мг. СД, ИБС, ИМ, ОНМК – отрицает.
Наследственность по ССЗ не отягощена.
Менопауза с 50 лет, физиологическая.
Не курит, но подвергается пассивному курению.
Принимала НПВП по поводу головной боли

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Данные
объективного обследования

Вес — 79 кг, рост — 156 см. ИМТ 32,5 кг/м2,
объем талии — 101. Температура тела 36,2 °С.
Состояние удовлетворительное.
Перкуторно: ясный легочный перкуторный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД — 16 в минуту.
Перкуссия сердца: границы сердца расширены влево до ЛСКЛ.
Аускультативно тоны сердца ясные чистые ритмичные.
ЧСС = пульс = 82 в минуту.
АД слева = 149/89 мм рт ст.
АД справа = 156/101 мм.рт.ст.
Пульсоксиметрия — 97%. Пульсация на периферических артериях: сохранена. При пальпации живот мягкий безболезненный.Печень — не увеличена.
Периферические отеки: нет. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный, оформленный.

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Глюкоза

6,2 ммоль/л

HbA1c

5,9

Калий

4,6 ммоль/л

ЛПНП

1,2 ммоль/л

NТ-proBNP

29 ммоль/л

Мочевая
кислота

415 ммоль/л

Креатинин

108 ммоль/л

СКФ по
СКD-EPI

47,2 ммоль/л

КлКр

58,8 ммоль/л

МАУ

50,8 ммоль/л

ХБП 3аА2 ст.
Известно, что 6 месяцев назад СКФ была 63 мл/мин CKD EPI Анамнестических данных по МАУ нет

Известно что 2 года назад ЛПНП были 3,5 мМ/л, ТГ – 1,3 мМ/Л

СКФ – скорость клубочковой фильтрации, КлКр – клиренс креатинина, ХБП – хроническая болезнь почек, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, МАУ - микроальбуминурия

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Суточное мониторирование ЭКГ: основной ритм синусовый, эпизоды неустойчивой наджелудочковой тахикардии, частая полиморфная желудочковая экстрасистолия – 9135 желудочковых экстрасистол (преимущественно в дневное время, максимально с 07.00 до 08.00), 486 спаренных желудочковых экстрасистол. Отклонения сегмента ST не зафиксированы

ЭКГ – электрокардиография, ЭОС – электрическая ось сердца, ЭХО-КГ – эхокардиография, ФВ – фракция выброса, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, иОЛП – индекс объема левого предсердия,
СДЛА – систолическое давление в легочной артерии.

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Достижение целевого уровня АД
Достижение целевого уровня ЛПНП
Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска

Необходимо провести

Индивидуальную стратификацию риска
Определение целевых уровней АД, показателей липидного спектра
Определение целевых уровней других биомаркеров

АД- артериальное давление, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Абдоминальное ожирение 1 степени (ИМТ 32,5 кг/м2, объем талии – 101)
Дислипидемия II а типа (до лечения статинами ЛПНП были 3,5 мМ/л, ТГ – 1,3 мМ\Л)
Нарушенная гликемия натощак (глюкоза 6,2 мМ/л, HbA1c 5,9%)
Повышение уровня мочевой кислоты выше 360 мкМ/л у женщин (Мочевая кислота – 415 мкМ/л)
Пассивное курение – фактор сердечно-сосудистого риска*
Вероятно ХБП С3аА2 ст. СКФ 47,2 мл/мин CKD EPI, МАУ 50 мг/л.
ЧСС более 80 ударов/минуту в покое
Желудочковые нарушения ритма.

Клинические рекомендации Артериальная гипертония у взрослых МЗ РФ, 2022.
*ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults, 2017.
СКФ – скорость клубочковой фильтрации, КлКр – клиренс креатинина, ХБП – хроническая болезнь почек, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, МАУ – микроальбуминурия.

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Клинические рекомендации Артериальная гипертония у взрослых МЗ РФ, 2022.
ПОМ – поражение органов-мишеней, ХБП – хроническая болезнь почек, СД – сахарный диабет, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, АД – артериальное давление, САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Артериальная гипертония II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. Дислипидемия IIа (корригированная медикаментозно). Гиперурикемия. ГЛЖ. Абдоминальное ожирение 1 ст. Риск 3 (высокий). ?ХБП3аА2 ст. СКФ 47,2 мл/мин CKD EPI КлКр=58,8 Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.

Нарушения ритма: желудочковая экстрасистолия, класс IV Lown.

СФК – скорость клубочковой фильтрации, КлКр – клиренс креатинина, ХБП – хроническая болезнь почек, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, МАУ - микроальбуминурия

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

1

Что можно предпринять чтобы предотвратить прогрессирование ССЗ
2

Что можно предпринять чтобы предотвратить развитие/ прогрессирование ХБП?
3

Что можно предпринять чтобы предотвратить развитие СН?

Какую Вы определили бы тактику терапии?

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Предыдущее лечение

Гипотензивная терапия:
азилсартан/хлорталидон 40/25 мг/сутки
Пульсурежающая терапия:
бисопролол 5 мг/сутки,
Гиполипидемическая терапия:
розувастатин 40 мг.

Коррекция лечения

Гипотензивная терапия:
валсартан + сакубитрил 400 мг/сутки
Пульсурежающая терапия:
бисопролол 10 мг/сутки,
Гиполипидемическая терапия:
розувастатин 40 мг.
Дополнительная коррекция сердечно-сосудистого риска:
Аллопуринол 100 мг/сутки
Рассмотреть специфическую терапию ХБП после уточнения диагноза, для чего необходимо доказать, что повреждение почек персистирует более 3х месяцев

Клинические рекомендации Артериальная гипертония у взрослых МЗ РФ, 2022. Клинические рекомендации ХБП МЗ РФ, 2021.

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Параметр

Исходно

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

АД, мм рт.ст

156/101

127/80

123/76

118/73

ЧСС, уд/мин

82

65

67

70

ИМТ, кг/м2

32,5

–

32,1

32,2

Глюкоза, мМ/л

6,2

5,7

5,9

6,0

HbA1c, %

5,9

–

5,7

СКФ мл/мин
CKD EPI

47,2

61,3

68,1

65,4

МАУ, мг/л

50

20

–

отрицательно

Мочевая кислота, мкМ/л

415

338

343

321

ЛПНП, мМ/л

1,6

1,45

1,55

1,63

АД – артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений, ИМТ – индекс массы тела, HbA1c –гликированный гемоглобин, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, МАУ - микроальбуминурия

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Параметр

Исходно

Через 3 месяца

Через 12 месяцев

Число желудочковых экстрасистол по СМ-ЭКГ, класс по Lown IV

9135,
Lown IV

3134,
Lown II

1228,
Lown IA

ФВ, %

64

–

66

ИММЛЖ, г/м2

115

–

112

иОЛП, мл/м2

33

32

СДЛА , мм.рт.ст.

27

–

25

СМ-ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ, ФВ – фракция выброса, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка, иОЛП – индекс объема левого предсердия, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии.

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Артериальная гипертония II стадии. Контролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. Дислипидемия IIа (корригированная медикаментозно). Гиперурикемия. ГЛЖ. Абдоминальное ожирение 1 ст. Риск 3 (высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.

Нарушения ритма: желудочковая экстрасистолия, класс II Lown.

Диагноз ХБП не подтвержден через 3 месяца лечения. СКФ 61,3 CKD EP, МАУ – норма

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Как Вы оцениваете динамику состояния пациента?
Как Вы оцениваете стабильность полученного эффекта?
Нужна ли коррекция лечения через год от начала терапии?
Нужна ли специфическая нефропротективная терапия?

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Вопросы, которые решены

Достигнуть стойкий гипотензивный эффект пролонгированным лекарственным средством с благоприятным метаболическим профилем
Стабилизировалась функция почек за счет стабилизации АД и дополнительных свойств основного гипотензивного средства (валсартан+сакубитрил)
Снизился риск внезапной сердечной смерти за счет положительной динамики нарушений сердечного ритма и снижения ЧСС покоя
Достигнут целевой уровень ЛПНП, снизился уровень мочевой кислоты

Вопросы, которые предстоит решить

Нивелировать влияние пассивного курения
Снизить вес и поддержать оптимальные массу тела для профилактики сахарного диабета
Увеличить физическую активность
Длительно придерживаться низкосолевой диеты для дополнительного снижения сердечно-сосудистого риска

Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническом случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики д.м.н. Виноградовой Н.Г., ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Спасибо
за внимание!