Клинический разбор
Клинический случай гипотетический, подготовлен при участии Грачева Вадима Геннадьевича
к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии Уральского государственного медицинского университета
Только для медицинских и фармацевтических работников; Для распространения на территории РФ в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, Конференций и иных подобных мероприятий и в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях; Материал подготовлен при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма»
Изображение не является изображением реального пациента
Пациент:
Петр Иванович
- Возраст: 87 лет
- Пол: М
- Пенсионер
Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническим случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики Грачева В.Г.
Жалобы
Одышка при небольшой нагрузке
Отеки нижних конечностей до коленных суставов
Утомляемость
ТШХ 180 м
Анамнез
Июнь 2019 г
Октябрь 2019 г
Ноябрь 2019 г
Февраль 2021 г
Результаты осмотра
Состояние удовлетворительноеВес 60 кг
Дыхание жесткое, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких, ЧД в покое 20 в минуту
Границы сердца расширены влевоПри аускультации – тоны ритмичные, приглушение I тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, систолический шум на верхушкеАД 110/70 мм рт. ст.ЧСС 56 в минуту
ЭхоКГ февраль 2021
КДР ЛЖ 5,62 см
КСР ЛЖ 4,65 см
ФВ ЛЖ 40%
Гипокинезия всех стенок ЛЖ
ИОЛП 30,6 мл/м2
Митральная регургитация 2–3 ст.
Трикуспидальная регургитация 2 ст.
СДЛА 32 мм рт. столба
Динамика лабораторных показателей
| Показатель | Сентябрь 2020 г | Февраль 2021 г | Апрель 2021 г |
|---|---|---|---|
| Гемоглобин, г/л | 122 | 129 | 126 |
| Креатинин, мкмоль/л | 112 | 205 | 115 |
| СКФ, мл/мин/м² | 51 | 24 | 49 |
| Клиренс креатинина, мл/мин | 35 | 19 | 34 |
| Калий, ммоль/л | 4,6 | 5,3 | 4,7 |
| NT-proBNP, пг/мл | 2300 | 4700 | 3050 |
На момент обследования пациент получает
Эналаприл 5 мг 2 раза в сутки
Бисопролол 3,75 мг в сутки
Эплеренон 12,5 мг в сутки
Эмпаглифлозин 10 мг/сутки
Торасемид 20 мг в сутки
Апиксабан 5 мг 2 раза в сутки
Аторвастатин 40 мг в сутки
Как бы вы скорректировали терапию с целью улучшения долгосрочного прогноза?
Обновленный план лечения
Валсартан/ сакубитрил 50 мг 2 раза в сутки
Бисопролол 3,75 мг в сутки
Эплеренон 25 мг в сутки
Эмпаглифлозин 10 мг/сутки
Торасемид 10 мг в сутки
Аторвастатин 40 мг в сутки
Апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки
Лабораторные показатели в динамике
| Параметр | Апрель 2021 | Май 2021 | Июнь 2021 | Июль 2021 | Апрель 2023 |
|---|---|---|---|---|---|
| Гемоглобин, г/л | 126 | 123 | 127 | 126 | 122 |
| Креатинин, мкмоль/л | 115 | 123 | 116 | 113 | 116 |
| СКФ, мл/мин/м² | 49 | 45 | 49 | 50 | 48 |
| Клиренс креатинина, мл/мин | 34 | 32 | 34 | 35 | 33 |
| Калий, ммоль/л | 4,7 | 4,3 | 4,2 | 4,4 | 4,6 |
| NT-proBNP, пг/мл | 3050 | 1760 | 1230 | 1160 |
2021 г
Через 1 месяц (май 2021 года)
Через 2 месяца (июнь 2021 года)
В сентябре 2021 года
Усиление эффективности нейрогуморальной блокады
Замена иАПФ на валсартан/сакубитрил
Через 36 часов после отмены эналаприла начат прием валсартана/сакубитрила 50 мг 2 раза в сутки*
На фоне замены – снижение АД до 95–100/60 мм рт. ст., сопровождавшееся слабостью, головокружением
Доза торасемида снижена до 15 мг/сутки, прием эплеренона перенесен на вторую половину дня
АД 100–110/70 мм рт. ст., слабости, головокружения нет
2021 г
Через 1 месяц (май 2021 года)
Через 2 месяца (июнь 2021 года)
В сентябре 2021 года
- ТШХ 340 м
- Вес 58 кг
Доза торасемида снижена до 10 мг, эплеренон – утренний прием
АД при самостоятельном мониторировании до 120/70 мм рт. ст.
2021 г
Через 1 месяц (май 2021 года)
Через 2 месяца (июнь 2021 года)
В сентябре 2021 года
Доза валсартана/ сакубитрила увеличена до 100 мг 2 раза в сутки
Увеличение дистанции ходьбы: ТШХ 420 м, отеки не рецидивируют, госпитализаций не было,пароксизмы фибрилляции предсердий не рецидивируют
2021 г
Через 1 месяц (май 2021 года)
Через 2 месяца (июнь 2021 года)
В сентябре 2021 года
Доза эплеренона увеличена до 25 мг в сутки
АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 54 в минуту
ЭхоКГ в динамике
| Февраль 2021 г | Параметр | Апрель 2023 г |
|---|---|---|
| 5,62 см | КДР ЛЖ | 5,4 см |
| 4,65 см | КСР ЛЖ | 3,9 см |
| 40% | ФВ ЛЖ | 53% |
| 30,6 мл/м² | ИОЛП | 28 мл/м² |
| 2-3 ст. | Митральная регургитация | 1 ст. |
| 2 ст | Трикуспидальная регургитация | 2 ст |
| 32 мм рт. ст | СДЛА | 32 мм рт. ст |
| всех стенок ЛЖ | Гипокинезия | передней стенки ЛЖ |
За 2 года терапии
Достигнуто улучшение состояния пациента с уменьшением проявлений ХСН, увеличением толерантности к нагрузке, отсутствием декомпенсаций, рецидивов ФП
Благодаря коррекции терапии удалось:
- Несмотря на наличие ограничений (преходящая симптомная гипотония, нарушение функции почек) подобран эффективный режим терапии ХСН
- Достигнута стабилизация течения ХСН на уровне II ФК
- Существенно улучшилась систолическая функция ЛЖ (переход в ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ)
- Уменьшилась выраженность митральной регургитации с дополнительным повышением эффективности работы ЛЖ
- Уменьшилась перегрузка ЛЖ по данным исследования соответствующего биомаркера
- Отсутствие повторных госпитализаций, рецидивов ФП
- Стабильность функции почек и уровня калия
За 2 года терапии
Достигнуто улучшение состояния пациента с уменьшением проявлений ХСН, увеличением толерантности к нагрузке, отсутствием декомпенсаций, рецидивов ФП
Вопросы, которые еще предстоит решить:
- Повышенный уровень NT-proBNP
- Есть ли возможность дальнейшего усиления терапии?
За 2 года терапии
Достигнуто улучшение состояния пациента с уменьшением проявлений ХСН, увеличением толерантности к нагрузке, отсутствием декомпенсаций, рецидивов ФП
Данный случай демонстрирует:
- Возраст пациента и дисфункция почек не всегда служат ограничением для подбора оптимальной терапии тяжелой ХСН с низкой ФВ ЛЖ
- Симптомная артериальная гипотония, развивающаяся при усилении терапии, может быть скорректирована за счет пересмотра дозировок и схем применения других препаратов
- Замена обычной блокады РААС на комплексную нейрогуморальную блокаду с применением валсартан/сакубитрил, даже у пациента старческого возраста с тяжелой ХСН, позволяет получить значимый клинический эффект, в основе которого лежит обратное ремоделирование ЛЖ
- Такая замена достаточно безопасна даже при наличии сниженной функции почек, и, при осторожном подходе к дозированию и титрованию дозы, в средне- и долгосрочной перспективе она, по меньшей мере, способствует стабилизации почечной функции
Спасибо за внимание!