Клинический разбор
Клинический случай гипотетический, подготовлен при участии Виноградовой Надежды Георгиевны
д.м.н., доцент кафедры терапии и кардиологии ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет МЗ РФ, руководитель Городского центра лечения ХСН ГКБ 38 г. Н. Новгорода, член правления ОССН, председатель рабочей группы Сестринское дело в кардиологии РКО, лауреат премии Правительства Нижегородской области
Только для медицинских и фармацевтических работников; Для распространения на территории РФ в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, Конференций и иных подобных мероприятий и в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях; Материал подготовлен при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма»
Изображение не является изображением реального пациента
Пациент:
Тамара
- Возраст: 63 года
- Пол: Ж
- Пенсионер, работает учителем
Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническим случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики Виноградовой Н.Г.
Жалобы
Перебои в работе сердца
Пастозность щиколоток
Головные боли
Повышение АД до 145-170/90-105 мм рт ст
Общая слабость
Анамнез
Страдает повышением давления около 10 лет
Рабочее АД 140-150/90 мм рт. ст.
Повышение АД в рабочее время
Повышение АД сопровождается головной болью вызывает БСМП до 4 раз в месяц
Привержена терапии - более двух лет регулярно принимает:
- азилсартан/хлорталидон 40/25 мг/сутки
- бисопролол 5 мг/сутки
- розувастатин 40 мг
Принимала НПВП по поводу головной боли
СД, ИБС, ИМ, ОНМК отрицает
Наследственность по ССЗ не отягощена
Менопауза с 50 лет, физиологическая
Не курит, но подвергается пассивному курению
Результаты осмотра
АД на левом плече = 149/89 мм рт. ст.
АД на правом плече = 156/101 мм рт. ст.
Известно что 2 года назад (до начала приема статинов)
ЛПНП были 3,5 мМ/л, ТГ – 1,3 мМ/Л
Известно что 6 месяцев назад СКФ была 63 мл/мин CKD EPI
Инструментальная диагностика
ЭКГ.
Ритм синусовый, регулярный, прерываемый частой желудочковой экстрасистолией, ЧСС 83 в минуту. ЭОС – горизонтально. Усилены потенциалы левого желудочка. Реполяризационные изменения миокарда левого желудочка
Суточное мониторирование ЭКГ
основной ритм синусовый, эпизоды неустойчивой наджелудочковой тахикардии, частая полиморфная желудочковая экстрасистолия – 9135 желудочковых экстрасистол (преимущественно в дневное время, максимально с 07.00 до 08.00), 486 спаренных желудочковых экстрасистол. Отклонения сегмента ST не зафиксированы
ЭХО-КГ:ФВ (по Симпсону) = 64%, ИММЛЖ – 115 г/м2, иОЛП – 33, СДЛА – 27 мм рт. ст.
Заключение: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка
Задачи врача
Провести индивидуальную стратификацию сердечно-сосудистого риска
Определить целевые уровни АД, показатели липидного спектра
Определить целевые уровни других биомаркеров
Факторы сердечно-сосудистого риска
Абдоминальное ожирение 1 степени (ИМТ 32,5 кг/м2, объем талии – 101)
Дислипидемия II а типа (до лечения статинами ЛПНП были 3,5 мМ/л, ТГ – 1,3 мМ\Л)
Нарушенная гликемия натощак (глюкоза 6,2 мМ/л, HbA1c 5,9% )
Повышение уровня мочевой кислоты выше 360 мкМ/л у женщин (Мочевая кислота – 415 мкМ/л )
Пассивное курение – фактор сердечно-сосудистого риска*
Вероятно ХБП С3аА2 ст. СКФ 47,2 мл/мин CKD EPI, МАУ 50 мг/л.
ЧСС более 80 ударов/минуту в покое
Желудочковые нарушения ритма
*ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults, 2017.
СКФ – скорость клубочковой фильтрации, КлКр – клиренс креатинина, ХБП – хроническая болезнь почек, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, МАУ – микроальбуминурия.
Оценка сердечно-сосудистого риска
Вам будет предложено выбрать уровень риска в формате теста
Вы можете вернуться к списку факторов риска, вспомнить и суммировать их
ПОМ – поражение органов-мишеней, ХБП – хроническая болезнь почек, СД – сахарный диабет, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, АД – артериальное давление, САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД
Заключение
- Артериальная гипертония II стадии
- Неконтролируемая АГ
- Нарушенная гликемия натощак
- Гиперлипидемия
- Дислипидемия IIа (корригированная медикаментозно)
- Гиперурикемия
- ГЛЖ
- Абдоминальное ожирение 1 ст.
- Риск 3 (высокий)
- ХБП3аА2 ст. СКФ 47,2 мл/мин CKD EPI КлКр=58,8 Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
- Нарушения ритма: желудочковая экстрасистолия, класс IV Lown
На момент обследования пациентка получает
Гипотензивная терапия: азилсартан/хлорталидон 40/25 мг/сутки
Пульсурежающая терапия: бисопролол 5 мг/сутки
Гиполипидемическая терапия: розувастатин 40 мг
Обновленный план лечения
Гипотензивная терапия: валсартан + сакубитрил 400 мг/сутки
Пульсурежающая терапия: бисопролол 10 мг/сутки
Гиполипидемическая терапия: розувастатин 40 мг
Дополнительная коррекция сердечно-сосудистого риска: Аллопуринол 100 мг/сутки
Рассмотреть специфическую терапию ХБП после уточнения диагноза, для чего необходимо доказать, что повреждение почек персистирует более 3х месяцев
Клиническая и лабораторная динамика
| Параметр | Исходно | Через 3 мес | Через 6 мес | Через 12 мес |
|---|---|---|---|---|
| АД, мм рт.ст. | 156/101 | 127/ 80 | 123/76 | 118/73 |
| ЧСС, уд/мин | 82 | 65 | 67 | 70 |
| ИМТ, кг/м² | 32,5 | - | 32,1 | 32,2 |
| Глюкоза, мМ/л | 6,2 | 5,7 | 5,9 | 6,0 |
| HbA1c, % | 5,9 | - | - | 5,7 |
| СКФ мл/мин CKD EPI | 47,2 | 61,3 | 68,1 | 65,4 |
| МАУ, мг/л | 50 | 20 | - | отрицательно |
| Мочевая кислота, мкМ/л | 415 | 338 | 343 | 321 |
| ЛПНП, мМ/л | 1,6 | 1,45 | 1,55 | 1,63 |
Инструментальная диагностика в динамике
| Параметр | Исходно | Через 3 мес | Через 12 мес |
|---|---|---|---|
| Число желудочковых экстрасистол по СМ-ЭКГ, класс по Lown IV | 9135, Lown IV | 3134, Lown II | 1228, Lown IА |
| ФВ, % | 64 | - | 66 |
| ИММЛЖ, г/м2 | 115 | - | 112 |
| иОЛП, мл/м2 | 33 | 32 | |
| СДЛА , мм.рт.ст. | 27 | - | 25 |
Через 3 месяца после коррекции терапии
Диагноз:
- Артериальная гипертония II стадии
- Контролируемая АГ
- Нарушенная гликемия натощак
- Гиперлипидемия
- Дислипидемия IIа (корригированная медикаментозно)
- Гиперурикемия
- ГЛЖ
- Абдоминальное ожирение 1 ст.
- Риск 3 (высокий)
- Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
- Нарушения ритма: желудочковая экстрасистолия, класс II Lown
Диагноз ХБП не подтвержден через 3 месяца лечения. СКФ 61,3 CKD EPI, МАУ – норма
Благодаря коррекции терапии удалось:
- Достигнуть стойкого гипотензивного эффекта пролонгированным лекарственным средством с благоприятным метаболическим профилем
- Стабилизировать функцию почек за счет стабилизации АД и дополнительных свойств основного гипотензивного средства (валсартан+сакубитрил)
- Снизить риск внезапной сердечной смерти за счет положительной динамики нарушений сердечного ритма и снижения ЧСС покоя
- Достичь целевого уровня ЛПНП, снизить уровень мочевой кислоты
Вопросы, которые еще предстоит решить:
- Нивелировать влияние пассивного курения.
- Снизить вес и поддерживать оптимальную массу тела для профилактики сахарного диабета
- Увеличить физическую активность
- Длительно придерживаться низкосолевой диеты для дополнительного снижения сердечно-сосудистого риска
Спасибо за внимание!