Клинический разбор
Клинический случай гипотетический,
подготовлен при участии
Петровой Марины Михайловны
д.м.н., профессор, зав.кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, заслуженный врач РФ
Только для медицинских и фармацевтических работников; Для распространения на территории РФ в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, Конференций и иных подобных мероприятий и в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях; Материал подготовлен при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма;
Изображение не является изображением реального пациента
Пациент:
Людмила
- Возраст: 73 года
- Пол: Ж
- Пенсионерка, работает дворником
- До пенсии всю жизнь работала в сапожной мастерской
- Проживает на юге
Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническим случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики Петровой М.М.
Жалобы
Одышка при незначительной физической нагрузке
Отечность нижних конечностей
Быстрая утомляемость
Анамнез
Наследственный анамнез по ИБС и АГ не отягощен
Средняя физическая активность
Вредные привычки (курение и употребление алкоголя) отрицает
45 лет
Варикозная болезнь нижних конечностей
Лечение: диосмин +гесперидин 1000 мг
50 лет
Гипертоническая болезнь
Лечение: эналаприл в течение 10 лет, далее замена на лозартан 50 мг
55 лет
СД 2 типа
Лечение: метформин 750 мг
60 лет
ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Пароксизмальная форма фибрилляций предсердий
На данный момент боли за грудиной и нарушения ритма не беспокоят. Ожирение 2 ст.
Результаты осмотра
Состояние удовлетворительное
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет
Сердечные тоны приглушены, ритмичные
АД на момент осмотра 111/73 мм рт. ст.
Кожные покровы: чистые, обычной окраски, отеки нижних конечностей
Рост 158, вес 88, ИМТ = 35,3 кг/м² (Ожирение 2 ст.)
ЧСС – 64 в мин
Лабораторные показатели:
| Показатель | 2020 год | 2022 год |
|---|---|---|
| Развернутый анализ крови | без патологических изменений | без патологических изменений |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,7 | 6,4 |
| ОХС, ммоль/л | 3,7 | 3,9 |
| ХЛПНП, ммоль/л | 2,2 | 2,1 |
| ТГ, ммоль/л | 1,3 | 1,6 |
2020 год
Дилатация полости ЛП
Диастолическая дисфункция ЛЖ
Регургитация на митральный клапан, трикуспидальный клапан
Атеросклероз аорты
ФВ 55%
Плевральные синусы свободны с обеих сторон
2022 год
Эхопризнаки кардиомегалии РКМП
Дилатация всех камер преимущественно за счет левых отделов сердца
Гипертрофия миокарда ЛЖ и ПЖ, признаки легочной гипертензии(+++)
Диастолическая дисфункия ЛЖ
Регургитация на МК, ТК
Кальциноз АК и МК
Атеросклероз аорты
ФВ 36%
Плевральные синусы свободны с обеих сторон
ЭКГ, май 2020 г.
Ритм синусовый, электрическая
ось сердца не отклонена
ЭКГ, 2022 г.
Ритм синусовый.
ЭОС отклонена влево. ЧСС 68 уд в мин
Суточное мониторирование АД, 2022 г.
В дневное время средние значения АД в пределах нормы (мах – 150 мм рт. ст.)
Значения вариабельности САД по показателю STD повышены
ДАД в пределах нормы
В ночное время все показатели профиля АД в норме.
Диагноз
Основной диагноз
Ишемическая болезнь сердца
Стенокардия aпряжения II ФК
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ГЛЖ.
Дислипидемия
СНнФВ (ФВ левого желудочка 36%)
ХСН IIФК по NYHA
Сопутствующие заболевания
Ожирение 2 ст.
Варикозная болезнь нижних конечностей
Двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость 3 ст.
Язва ДПК (ремиссия)
Снижение ФВ на каждые 5 пунктов увеличивает:
Риск СС смерти
ОШ 1.09, 95%
ДИ 1,04-1,14
Риск СН госпитализации
ОШ 1.09, 95%
ДИ 1,04-1,14
Риск смерти от всех причин
ОШ 1.07, 95%
ДИ 1,03-1,12
DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILERU.115.002744
Цели фармакотерапии у пациентов с СН со сниженной ФВ*
Снижение смертности
Предупреждение повторных госпитализаций по поводу СН
Устранение клинической симптоматики, улучшение
функционального потенциала и качества жизни
На момент обследования пациент получает
Аторвастатин 20 мг 1 раз в день, вечером (недостижение целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности)
Варфарин 2,5 мг по 1 таб (с редким контролем МНО)
Лозартан 50 мг 1 таб 1 раз в день (утром)
Гидрохлортиазид 25 мг 1/2 таб, 1 раз в день (утром)
Спиронолактон 25 мг 1 таб 1 раз в день (днем)
Соталол 40 мг 2 раза в день
Изосорбита мононитрат 40 мг 1 таб (утром) (вызывает у пациентки головные боли)
Ранолазин 500 мг по 1 таб 2 раза в день
Метформин 750 мг по 1 таб 1 раз в день (вечером)
Обновленная схема терапии
Розувастатин 20мг 1 раз в день, вечером
Апиксабан 5 мг по 1 таб 2 раза в день
Сакубитрил/Валсартан 50 мг 1 таб 2 раза в день (контроль АД – не ниже 100 мм рт. ст., с последующим увеличением дозировки до 100 мг 2 раза в день)
Торасемид 5 мг 1 таб, 1 раз в день (утром) в течение 2 недель
Верошпирон 25 мг в день (днем)
Дапаглифлозин 10 мг 1 таб 1 раз в день
Метформин 750 мг по 1 таб 1 раз в день (вечером)
Бисопролол 5 мг 1 раз в день (утром) под контролем пульса
Осмотр в 2023 году
Снижение интенсивности одышки
Исчезновение оттеков
Лабораторные показатели:
| Параметр | 2020 год | 2022 год | 2023 год |
|---|---|---|---|
| Развернутый анализ крови | Без патологических изменений | ||
| Глюкоза, ммоль/л | 5,7 | 6,4 | 5,1 |
| ОХС, ммоль/л | 3,7 | 3,9 | 3,5 |
| ХЛПНП, ммоль/л | 2,2 | 2,1 | 1,4 |
| ТГ, ммоль/л | 1,3 | 1,6 | 1,2 |
2020 год
Дилатация полости ЛП
Диастолическая дисфункция ЛЖ
Регургитация на митральный клапан, трикуспидальный клапан
Кальциноз АК и МК
Атеросклероз аорты
ФВ 55%
Плевральные синусы свободны с обеих сторон
2022 год
Эхопризнаки кардиомегалии РКМП
Дилатация всех камер преимущественно за счет левых отделов сердца
Гипертрофия миокарда ЛЖ и ПЖ, признаки легочной гипертензии(+++)
Диастолическая дисфункия ЛЖ
Регургитация на МК, ТК
Кальциноз АК и МК
Атеросклероз аорты
ФВ 36%
Плевральные синусы свободны с обеих сторон
2023 год
Эхопризнаки ГКМП
Дилатации ЛП и ПЖ
Гипертрофии миокарда ПЖ и ЛЖ
Легочная гипертензия(++)
Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу
Снижение глобальной сократительной способности миокарда
ФВ – 45%
Плевральные полости свободны
Результаты терапии
Согласно Алгоритму ведения пациентов со сниженной ФВ (ESC, 2021) пациентке была назначена квадротерапия:
Каждый компонент квадротерапии имеет собственную терапевтическую ценность, однако совместное назначение 4 компонентов позволяет вывести терапию пациентов со сниженной ФВ на принципиально новый уровень.
Коррекция терапии была произведена с учетом особенностей клинического случая, что обеспечило хорошую переносимость терапии.
Достижения терапии
- Состояние пациентки значительно улучшилось: уменьшилась одышка, улучшилась ФВ левого желудочка
- Снизился риск внезапной смерти за счет уменьшения клинических проявлений и функционального класса сердечной недостаточности
- Снизился риск пароксизмов фибрилляции предсердий за счет уменьшения размеров левого предсердия
- При переводе на ПОАК (апиксабан) нет необходимости контроля МНО, меньше риск кровотечений и ОНМК
Какие недочеты терапии демонстрирует данный случай?
- Неадекватность терапии – у пациентки не было показаний для назначения нитратов (головная боль, низкое АД), что затрудняло подбор дозы АРНИ
- У пациентки на фоне сниженной ФВ левого желудочка не была назначена квадротерапия
Алгоритм ведения пациентов со сниженной ФВ (ESC, 2021)
Для снижения смертности – у всех пациентов
Для снижения госпитализации/смертности – у селективной группы пациентов
Объемная перегрузка
Синусовый ритм с БЛНПГ > 150 мс
Ишемической этиологии
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий
Аортальный стеноз
Митральный стеноз
ЧСС > 70 в мин
Синусовый ритм с БЛНПГ 130-149 мс или БЛНПГ не > 150 мс
Неишемической этиологии
ИБС
Дефицит железа
Черная раса
Непереносимость ИАФП/АРНИ
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
Расчетные кумулятивные преимущества компонентов базовой терапии для пациентов с СНнФВ с точки зрения снижения риска смерти от всех причин**
| Базовая терапия | Снижение относительного риска смерти по всем причинам, % | Смертность, 24 мес, % | Снижение абсолютного риска смерти по всем причинам, % |
|---|---|---|---|
| Нет терапии | NA | 35 | NA |
| АРНИ (vs плацебо) | 28 | 25 | 10 |
| БАБ | 35 | 16 | 9 |
| АМКР | 30 | 12 | 5 |
| иНГЛТ2 | 17 | 10 | 2 |
| Квадротерапия* | 73 | 10 | 26 |
**NNT за 24 мес, терапией, включающей в себя 4 основные группы, предотвращающей 1 смерть = 3,9. Полученный результат основывается на предположении, что эффективность всех групп препаратов кумулятивна, без дублирования или ослабления эффективности друг друга; использование каждого препарата из основных групп проходило под контролем и в оптимальных дозировках
Bassi NS, et al JAMA Cardiol. 2020 Aug 1;5(8):948-951. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0898.
Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническим случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики проф. Петровой М.М., КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Нюансы применения АРНИ / ИАПФ / БРА и бета-адреноблокаторов при сердечной недостаточности
| Рекомендации | Класс | Уровень |
|---|---|---|
| АРНИ рекомендуется вместо иАПФ или БРА у амбулаторных пациентов с СНснижФВ, у которых сохраняются симптомы, несмотря на оптимальное лечение для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти | I | B |
| ИАПФ рекомендуются у пациентов с СНснижФВ для снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти | I | A |
| Бета-блокаторы рекомендуются у пациентов со стабильной СНснижФВ для снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти | I | A |
| АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов) рекомендуются у пациентов с СНснижФВ для снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти | I | B |
Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническим случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики проф. Петровой М.М., КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Спасибо за внимание!