Клинический разбор
Клинический случай гипотетический, подготовлен при участии Новиковой Татьяны Николаевны
к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского, заместитель директора Института сердца и сосудов по клинической работе СЗ ГМУ им. И.И. Мечникова
Только для медицинских и фармацевтических работников; Для распространения на территории РФ в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, Конференций и иных подобных мероприятий и в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях; Материал подготовлен при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма;
Изображение не является изображением реального пациента
Пациент:
Надежда
- Возраст: 61 год
- Пол: Ж
- Пенсионер
Данный клинический случай является гипотетическими и может частично быть основан на реальном клиническим случае. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Клинический случай из практики Новиковой Т.Н.
Жалобы
Одышка при бытовых физических нагрузках
Неритмичное сердцебиение
Анамнез
Результаты осмотра
ЭхоКГ
| Показатель | Результаты |
|---|---|
| Диастолический размер ЛЖ (мм) | 50,0 |
| Систолический размер ЛЖ (мм) | 28,0 |
| Индекс конечно-диастолического объема ЛЖ (мл/м2) | 34,6 |
| Индекс конечно-систолического объема ЛЖ(мл/м2) | 8,9 |
| Толщина межжелудочковой перегородки (мм) | 11,0 |
| Толщина задней стенки (мм) | 10,0 |
| Индекс массы миокарда ЛЖ г/м2 | 102 |
| Относительная толщина стенки ЛЖ | 0,42 |
| Индекс объема ЛП (мл/м2) | 26,3 |
| Фракция выброса (%) | 74,2 |
| VE (см/сек) | 85,0 |
| VA (см/сек) | 57,0 |
| VE/VA | 1,5 |
| Em (среднее) см/сек | 12,0 |
| VE/Em (среднее) | 7,2 |
| Систолическое давление в легочной артерии (мм рт ст) | 27,7 |
УЗИ щитовидной железы:
Эхографические признаки узлов обеих долей, диффузные изменения структуры по типу аутоиммунного процесса. Гиперплазия щитовидной железы
| Показатель | Правая доля | Левая доля |
|---|---|---|
| Передне-задний размер (мм) | 18,5 | 16,0 |
| Поперечный размер (мм) | 16,2 | 14,6 |
| Продольный (мм) | 57,0 | 56,0 |
| Объём доли (см³) | 8,9 | 6,8 |
| Объём железы (см³) | 15,7 | |
| Объем перешейка (см³) | 6,2 | |
Расположение обычное
Правая доля
Увеличена. Контуры чёткие, неровные. Капсула лоцируется на всём притяжении. Структура неоднородная. Общая эхогенность понижена. Паренхиматозный кровоток умеренно усилен. Очаговые образования: расширенные фолликулы, гипоэхогенный узел 7,9 мм х 2 мм
Левая доля
Увеличена. Контуры чёткие, неровные. Капсула лоцируется
на всём притяжении. Структура неоднородная. Общая эхогенность
понижена. Паренхиматозный кровоток умеренно усилен.
Очаговые образования: гипоэхогенные узелы 12,6х7,4 мм
с кистозной дегенерацией и 9,5 мм х 5,8 мм с кальцификатом 5,4 мм
Оценка риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc
| Факторы риска и определения | Баллы | |
|---|---|---|
| C | Клинические симптомы ХСН, наличие умеренной и тяжелой систолической дисфункции ЛЖ (в том числе бессимптомной), гипертрофическая кардиомиопатия | 1 |
| H | Артериальная гипертензия (САД ≥140 мм.рт.ст, ДАД ≥90 мм.рт.ст) или прием антигипертензивных препаратов (целевое АД при ФП: САД 120-129, ДАД <80мм.рт.ст) | 1 |
| A | Возраст старше 75 лет | 2 |
| D | Сахарный диабет 1 и 2 типа (глюкоза крови натощак более 7 ммоль/л или прием сахароснижающих препаратов или инсулинотерапия) | 1 |
| S | Инсульт/ТИА/тромбоэмболии в анамнезе | 2 |
| V | Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (ангиографически подтвержденная ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, клинически значимый периферический атеросклероз, атеросклеротическая бляшка в аорте) | 1 |
| A | Возраст 65–74 года | 1 |
| Sc | Женский пол | 1 |
1 балл
АД 170/90 мм рт. ст.
1 балл
Женский пол
Оценка риска кровотечения по шкале HAS-BLED
| Факторы риска и определения | Баллы | |
|---|---|---|
| H | (Hypertension) | 1 |
| A | (Abnormal) Нарушение функции почек и/или печени Диализ, трансплантация, креатинин сыворотки > 200 мкмоль/л, цирроз, билирубин в 2 раза выше верхнего лимита нормальных значений, АСТ/АЛТ/щелочная фосфатаза в 3 раза выше верхнего лимита нормальных значений | 1 для каждого |
| S | (Stroke) Инсульт Ишемический или геморрагическийа инсульт в анамнезе | 1 |
| B | (Bleeding) Кровотечение в анамнезе или предрасположенность Предшествовавшие большие геморрагии или анемия или тяжелая тромбоцитопения | 1 |
| L | (Labile) Лабильное МНО Время в терапевтическом диапазоне (ВТД) <60% у пациентов, получающих варфарин | 1 |
| E | (Elderly) Пожилые Возраст > 65 лет или крайняя степень хрупкости | 1 |
| D | (Drug) Лекарства или злоупотребление спиртными напитками Анитромбоцитарные препараты или нестероидные противовоспалительные препараты и/ или еженедельное злоупотреблениеb спиртными напитками | 1 для каждого |
1 балл
Неконтролируемая
гипертензия
Диагноз
Терапия
Назначена антикоагулянтная и антиаритмическая терапия
Проведена коррекция гипотензивной терапии
Антиаритмическая терапия недостаточно эффективна
Диагноз. Июнь 2019 г
- Гипертоническая болезнь III стадии
- Неконтролируемая артериальная гипертензия
- Целевые цифры артериального давления 120–129/70–79 мм рт. ст.
- Риск сердечно-сосудистых осложнений 2 степени (умеренный)
- Ожирение 2 степени
- Фибрилляция предсердий персистирующая форма. EHRA 2a.
- CHA2DS2-VASc 2 балла.
- HAS-BLED 1 балл.
Диагноз. Сентябрь 2021 г
- Гипертоническая болезнь III стадии
- Неконтролируемая артериальная гипертензия
- Целевые цифры артериального давления 120–129/70–79 мм рт. ст.
- Риск сердечно-сосудистых осложнений 2 степени (умеренный)
- Ожирение 2 степени
- ХСН с сохранённой фракцией выброса, II функциональный класс.
- Фибрилляция предсердий персистирующая и пароксизмальная формы. EHRA 2a.
- CHA2DS2-VASc 2 балла.
- HAS-BLED 1 балл.
ЭхоКГ: Диастолическая дисфункция 1 степени
| Показатель | Июнь 2019 | Сентябрь 2021 |
|---|---|---|
| Диастолический размер ЛЖ (мм) | 50,0 | 47,0 |
| Систолический размер ЛЖ (мм) | 28,0 | 27,0 |
| Индекс конечно-диастолического объема ЛЖ (мл/м2) | 34,6 | 34,4 |
| Индекс конечно-систолического объема ЛЖ(мл/м2) | 8,9 | 8,8 |
| Толщина межжелудочковой перегородки (мм) | 11,0 | 11,0 |
| Толщина задней стенки (мм) | 10,0 | 10,0 |
| Индекс массы миокарда ЛЖ г/м2 | 102 | 99 |
| Относительная толщина стенки ЛЖ | 0,42 | 0,45 |
| Индекс объема ЛП (мл/м2) | 26,3 | 32 |
| Фракция выброса (%) | 74,2 | 74,4 |
| VE (см/сек) | 85,0 | 74,0 |
| VA (см/сек) | 57,0 | 98,0 |
| VE/VA | 1,5 | 0,76 |
| Em (среднее) см/сек | 12,0 | 6,0 |
| VE/Em (среднее) | 7,2 | 12,0 |
| Систолическое давление в легочной артерии (мм рт ст) | 27,7 | 30,0 |
Сентябрь 2021 г. Домашнее измерение АД в течение одного дня на фоне терапии валсартаном 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг
- выраженная вариабельность АД в течение дня
- отсутствие стабильных целевых цифр АД
- частый приём моксонидина при повышении АД
Сентябрь 2021 г. Суточное мониторирование АД в стационаре на фоне терапии валсартаном 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг
Дневные часы (10:00 - 02:35)
Число измерений: 54
| Среднее САД | 135 мм рт. ст. | норма (108 ... 135) |
| Среднее ДАД | 67 мм рт. ст. | норма (65 ... 85) |
| Индекс времени САД | 39% | высокая (≥30%) |
| Индекс времени ДАД | 2% | норма (<15%) |
| Вариаб. САД | 15 мм рт. ст. | норма (<15) |
| Вариаб. ДАД | 11 мм рт. ст. | норма (<14) |
Ночные часы (02:36 – 09:59)
Число измерений: 17
| Среднее САД | 141 мм рт. ст. | норма (≥125) |
| Среднее ДАД | 66 мм рт. ст. | норма (50 ... 70) |
| Индекс времени САД | 92% | высокая (≥30%) |
| Индекс времени ДАД | 2% | норма (<15%) |
| Вариаб. САД | 12 мм рт. ст. | норма (<15) |
| Вариаб. ДАД | 5 мм рт. ст. | норма (<12) |
| Среднее пульсовое АД: | 70 мм рт. ст., высокая (≥53%) |
| Степень ночного снижения САД: | -5%, найтпикер (<0%) |
| Степень ночного снижения ДАД: | 1%, нондипер (0% ... 10%) |
- по систолическому АД найтпикер
- по диастолическому АД – нондиппер
Сентябрь 2021 г. Суточное мониторирование ЭКГ
- 512 предсердных экстрасистол
- 28 эпизодов неустойчивой предсердной тахикардии
- один эпизод неустойчивой желудочковой тахикардии
Цель: удерживать синусовый ритм как можно дольше
не допустить прогрессирования ремоделирования
запустить позитивные процессы обратного ремоделирования левых камер сердца
по возможности, улучшить диастолическую функцию левого желудочка и устранить симптомы сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса
приостановить процессы фиброзирования миокарда, лежащие в основе желудочковых нарушений ритма
Терапия. Июнь 2019 г
Соталол 80 мг х 2
Апиксабан 5 мг х 2
Валсартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг х 1 утром
Терапия. Сентябрь 2021 г
Соталол 80 мг х 2
Апиксабан 5 мг х 2
Валсартан + сакубитрил 200 мг х 1 утром
Результаты коррекции терапии: фибрилляция предсердий не рецидивировала в течение 14 месяцев
ЭхоКГ в динамике: регресс гипертрофии, нормализация параметров диастолической функции
| Показатель | Июнь 2019 | Сентябрь 2021 | Январь 2023 |
|---|---|---|---|
| Диастолический размер ЛЖ (мм) | 50,0 | 47,0 | 51,0 |
| Систолический размер ЛЖ (мм) | 28,0 | 27,0 | 26,0 |
| Индекс конечно-диастолического объема ЛЖ (мл/м2) | 34,6 | 34,4 | 77,0 |
| Индекс конечно-систолического объема ЛЖ(мл/м2) | 8,9 | 8,8 | 18,0 |
| Толщина межжелудочковой перегородки (мм) | 11,0 | 11,0 | 10,0 |
| Толщина задней стенки (мм) | 10,0 | 10,0 | 9,0 |
| Индекс массы миокарда ЛЖ г/м2 | 102 | 99 | 68,9 |
| Относительная толщина стенки ЛЖ | 0,42 | 0,45 | 0,43 |
| Индекс объема ЛП (мл/м2) | 26,3 | 32 | 27,0 |
| Фракция выброса (%) | 74,2 | 74,4 | 76,6 |
| VE (см/сек) | 85,0 | 74,0 | 75,0 |
| VA (см/сек) | 57,0 | 98,0 | 42,0 |
| VE/VA | 1,5 | 0,76 | 1,7 |
| Em (среднее) см/сек | 12,0 | 6,0 | 10,0 |
| VE/Em (среднее) | 7,2 | 12,0 | 7,5 |
| Систолическое давление в легочной артерии (мм рт ст) | 27,7 | 30,0 | 25,1 |
Домашнее измерение АД в течение одного дня на терапии валсартаном+сакубитрил (102,8 мг + 97,2 мг):
Достижение целевых значений
Суточное мониторирование АД на терапии валсартаном + сакубитрил (102,8 мг + 97,2 мг): Нормализация суточного профиля АД
Суточное мониторирование ЭКГ
неустойчивая желудочковая тахикардия не регистрируется
количество неустойчивых предсердных тахикардий
уменьшилось с 28 до 13
количество предсердных экстрасистол снизилось с 512 до 235
На терапии валсартаном + сакубитрил:
- Улучшилась переносимость физических нагрузок, не беспокоит одышка при бытовых физических нагрузках
- Пациентка отмечает совсем иное качество жизни, она перестала жить в ожидании приступа фибрилляции предсердий
- N-концевой промозговой натрийуретический пептид – 111 пг/ мл
- Тест 6-минутной ходьбы – 556 м
Ключевые выводы из данного клинического случая:
- Валсартан + сакубитрил – препарат, обеспечивающий максимальный эффект обратного ремоделирования на разных этапах сердечно-сосудистого континуума (от артериальной гипертензии до ХСН с любой фракцией выброса)
- Валсартан + сакубитрил – единственный препарат, который за счет активации защитных эффектов НУП обладает ранним и наиболее выраженным эффектом обратного ремоделирования, благодаря чему превосходит другие блокаторы РААС
- Валсартан + сакубитрил за счет влияния на обратное ремоделирование и фиброз является препаратом базовой терапии артериальной гипертензии и ХСН у пациентов с нарушениями ритма сердца в дополнение к антиаритмической терапии
- Принцип назначения валсартана + сакубитрил — «чем раньше, тем лучше»
Эти выводы подкреплены доказательной базой
Благодаря коррекции терапии удалось достичь поставленных целей терапии:
- достигнут контроль артериального давления,
- восстановлен физиологический суточный профиль артериального давления,
- получен регресс имевшей место гипертрофии миокарда левого желудочка,
- нормализованы параметры диастолической функции,
- получено позитивное влияние на течение нарушений ритма
Вопрос, который остается открытым:
- изоляция легочных вен для ещё лучшего контроля фибрилляции предсердий. При редких рецидивах фибрилляции предсердий пациентка склонна воздержаться от катетерных процедур.
PARAMOUNT: влияние АРНИ на размер левого предсердия по сравнению с БРА*
Объем левого предсердия (среднее (СО), мл):
АРНИ: 65,3 (22,5), Δ -4,6 (13,7); БРА: 68,3 (29,3),
Δ +0,37 (15,9), р=0,003.
Индекс объема левого предсердия (мл/м²):
на АРНИ 35 (Δ -2,6); на БРА: 36,8 (Δ +0,31), р=0,007
*в качестве препарата сравнения использовался валсартан;
БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину II; ЛП – левое предсердие
PARAMOUNT – международное рандомизированное двойное слепое проспективное исследование в параллельных группах у пациентов с ФВЛЖ>45%; продолжительность наблюдения 36 недель; n=301
Solomon S.D. et al. Lancet. 2012;380:1387–95
De Vecchis: влияние сакубитрила/валсартана на риск рецидивов ФП у пациентов с ХСН
- Сакубитрил/валсартан
- иАПФ/БРА
Ретроспективное когортное исследование у пациентов с СНнФВ, которые получали терапию блокаторами РААС+БАБ+АМКР или АРНИ+БАБ+АМКР; продолжительность 12 месяцев; n=40
de Vecchis R.. et al. J Clin Med Res. 2020;12(2):100-107
PARAGON-HF: АРНИ способствует уменьшению фиброзирования миокарда у пациентов с ХСН вне зависимости от ФВ
*в качестве препарата сравнения использовался валсартан
PARAGON-HF: международное рандомизированное двойное слепое событийно-управляемое исследование в параллельных группах с активным контролем у пациентов с ФВЛЖ≥ 45%;
минимальный период наблюдения 29 месяцев; n=4822
Cunningham J.W. et al. JACC. 2020;76:503–514
Спасибо за внимание!